（重庆市丰都县人民医院 重庆 408200）
【摘 要】气管切开术时抢救重症病人的急救手术，术后可改善各种原因引起的的呼吸困难。作为有创人工气道，其气道的护理一直是护理人员研究和探讨的重要课题，尤其是近些年来，发展非常迅速，本文就气管切开术后保持气切导管通畅，预防感染，预防脱管等进行全面综述。
【关键词】气管切开术；护理；人工气道的湿化
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0757-01
气管切开术系切开颈段气管，放入气管套管，气管切开术以解除喉源性呼吸困难、急慢性喉阻塞或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术。
1 保持气切导管通畅
1.1 气道湿化
1.1.1 湿化剂的选择
常见湿化液有：(1)蒸馏水:蒸馏水是低渗液体,稀释痰液的作用较强，用于痰液黏稠且多的患者。但刺激性较生理盐水强。（2）O.9％生理盐水:临床上经常用0.9％生理盐水作为湿化液，是等渗液体,对呼吸道黏膜的刺激性小,但在气道内水分蒸发后可变为高渗而刺激呼吸道黏膜细胞。单纯使用O.9％生理盐水进行气道湿化可稀释痰液，在一定程度上可减少因痰液淤积造成的肺部感染。避免因局部应用抗生素所致的二重感染。以维持呼吸道正常生理和排痰功能。（3）0.45％生理盐水：姚文芳认为0.45％氯化钠溶液为低渗溶液,水分蒸发后,留在气道内的水分渗透压符合生理需要,因而使痰液稀薄,保持了呼吸道纤毛运动活跃,不易引起痰痂、痰栓,减少了肺部感染，同时痰液稀薄不需重复吸引,也降低了因吸痰而引起的气道黏膜损伤出血。（4）0.9％生理盐水加沐舒坦:沐舒坦的活性成分为盐酸氨溴索，是一种呼吸道润滑祛痰药，可促进呼吸道黏稠分泌物的排除及减少黏液的滞留，促进肺部表面活性物质的合成，加强纤毛摆动，增加黏液纤毛运输系统的清除能力，使咳嗽变得容易，痰液易于咳出。改善呼吸状况。同时还有抗氧化、抗炎、保护支气管黏膜的作用。可有效预防气管切开相关并发症，改善预后。
1.1.2 湿化方法的选择
1.1.2.1 湿纱布覆盖法：传统方法将纱布用无菌0.9％氯化钠注射液浸湿直接覆盖在人工气道口随干随喷洒，但纱布易干，不易固定，易增加感染机会而且增加工作量。谈菊萍设计了专业的湿化气管罩，吸痰时可以从杯的上孔进入气道，可不中断给氧。但一般认为单纯使用此种方法不能使气道充分湿化。
1.1.2.2 气管内直接滴注法：常用的有持续滴注湿化法和间接滴注湿化法。对于这2种湿化方法的选择临床上一直存在争议。采用微量泵持续滴注湿化法只能在同一位置湿化，易导致湿化不均匀且延长管的软管直接插入气管套管，患者咳嗽或吸痰时易脱出，增加了感染的机会。而有研究表明，采用持续滴注湿化法出现肺部感染率低于间断滴注湿化法。间断滴注湿化法不是生理性的持续湿化．由于一次向气道内注入的液体量大，易引起患者刺激性咳嗽、血氧饱和度下降、血压升高等问题。并且由于护士个人工作手法的不同，湿化的效果存在差异。
1.1.2.3 湿化器湿化法：有主动湿化和被动湿化两种湿化装置。加热湿化器是主动湿化装置，以物理加热的方法为干燥的气道提供温湿度。人工鼻属于被动湿化装置，是利用患者呼出气来加温加湿吸入气，不能额外地提供热量和水分。对于人工鼻的使用目前也存在不同的看法。万献尧和黄伟认为人工鼻对存在脱水、低温或肺部分泌物潴留的患者并不是理想的湿化装置；另一方面，人工鼻内部存在死腔，对撤机困难的患者是禁忌证。研究表明人工鼻组VAP的相对风险度低于主动湿化器湿化组．最为显著的是长期机械通气的患者。
2 预防感染
2.1 病室环境要求
保持室内空气新鲜,定时通风,室温保持在20℃～22℃,湿度60%～70%,设单人病房。
2.2 切断外源性传播途径
(1) 洗手: 护理人员在护理病人前后均应洗手，按六部洗手法洗手。
(2) 公用器械的消毒灭菌:由于呼吸机的仪器设备比较先进，有些仪器部件是由高分子聚乙烯材料制成，这给消毒带来了一定的难度，如果消毒不彻底，又在不同患者之间使用，这样就增加了交叉感染的机会。所以对呼吸机器械的消毒、灭菌应经过高水平的消毒，严格的监控，合格后才能使用。
2.3 控制口咽部细菌定植及误吸
加强机械通气病人的口咽部护理，每日2～3次。如果有口疮或口腔溃疡可用5％碳酸氢钠、制霉素+维生素B2涂口腔。也可根据口腔PH值选用口腔清洗液，PH值高时选用2％～3％的硼酸液擦洗，PH值低时采用2％碳酸氢钠擦洗，PH值中性时用1％～3%双氧水或生理盐水擦洗。病情允许时，鼻饲病人头部抬高30°～45°，并至少保持1小时。当为胃容物潴留量大或腹部听诊不见肠鸣音，应停鼻饲，防止胃内容物反流吸入气管内，引起吸入性肺炎。合理使用抗生素，避免耐药菌株的繁殖。
2.4气管切口的护理
由于痰液分泌物的刺激, 术后病人颈部切口易感染, 故需及时清洁切口周围皮肤, 使之保持干燥。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆使用一次性无纺布气管纱布垫能使滞留的痰液易于被清除。该种气管套管垫具有止血、抗感染、促进恢复、大小及厚度适宜的综合作用。郑红[1]实验证明，水胶体敷料是一种新型材料，作用是提供湿性密闭的环境，调节创面氧离子张力，加速坏死组织与纤维蛋白的溶解，利于新陈代谢和组织生长。
2.5 气管套管的护理
2.5.1 内套管消毒
临床上常用煮沸消毒法,每4h煮沸消毒1次,但因煮沸消毒时间长,内套管与外套管长时间的分离可致痰液黏结,阻塞气道，影响通气效果。贾心红[2]实验证明KX 超强消毒剂（扬子江药业集团生产）主要成分是二氯异氰尿酸钠，和2％戊二醛溶液消毒效果相当，都优于其他消毒剂。但由于KX超强消毒剂价格较贵,增加患者经济负担。临床上一般采用2％戊二醛溶液浸泡30min消毒，每6小时消毒一次。
2.5.2 更换套管
气管切开管如果被黏稠分泌物附着或形成结痂致气管切开管堵塞，使呼吸机送气困难，出现可能危及生命的严重并发症。为保证呼吸机正常送气，须及时更换气管切开管，除传统的更换套管方法外，梁炜[3]认为以气管内导管为导芯更换气切套管方法，取材方便，操作简单、安全、迅速，为患者提供安全的气道通畅保障，可有效缩短操作时间，降低操作难度，提高换管成功率及危重患者抢救成功率，减少并发症，如出血、缺氧、SpO2 降低、误入假道、窒息的发生。尤其对气管切开时间短窦道尚未形成的患者更为适用。但最重要的还是做好气道护理,保持气道通畅,减少更换次数,避免机械刺激。
2.5.3 气囊的护理
理想的气体压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，即“最小封闭压力（MOP）”,其相应的容积为“最小封闭容积（MOV）”MOP一般不超过3.33KPa,最适宜的是2.45～2.90kPa[4]。利用气囊测压表科学地为机械通气病人进行气囊充、放气, 可保证护理工作的准确无误,测量气囊压力时，先吸净气管内痰液, 再吸口鼻分泌物,以避免由于痰多而出现气体测压不准的高压力显示或由于漏气造成坠积性肺炎的发生。
3 脱管的预防及处理
气管切开早期应加强观察,妥善固定。气管切开后缚带一定要结死扣,松紧度以通过一指为宜,并且随着颈部变化情况及时调整缚带松紧。对于清醒病人，耐心向病人讲解气管切开对保持有效通气的重要性，减轻心理负担，取得配合。对于烦躁不安的病人可给予适当的约束或使用镇静剂。进行翻身时，要妥善固定，保留足够的长度，避免牵拉出来。管道一旦发生脱管, 应沉着冷静,立即采取措施，对气管切开窦道形成者，吸痰后气囊放气，插回套管，重新固定。对窦道未形成者，用止血钳迅速插入伤口内，直入气管，将气管切口扩开，立即通畅呼吸，一方面吸取分泌物、准备气管切开包，另一方面通知医生处理，不可擅自插回。
4 预防误吸和反流引起的VAP
莫柳军﹑黄家宙[5]认为误吸是呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的重要危险因素。长时间胃肠内营养和留置胃管后削弱了食管下段的括约肌的功能，增加了误吸和反流的机会，与VAP的发生密切相关，为减少胃食管反流和误吸的发生，可采用少量多次喂食，无特殊禁忌采用30°～45°半卧位，以减少反流。鼻饲前检查气囊的压力，进食前半小时和进食后半小时尽量不要吸痰，可有效减少胃内容物的反流和误吸。董华洁[6]认为对机械通气的患者采用留置鼻空肠管进行鼻饲可以减少VAP的发生。
参考文献：
[1]郑红，范晓峰，姚建珍.水胶体敷料在气管切开护理中的应用.护理与康 复.2012,11(11):1061-1063.
[2]贾心红.气管切开术后内套管消毒方法临床研究.齐鲁护理杂志，2009,15 （20）：16-17.
[3]梁炜.气管切开套管更换方法的研究进展[J].临床医学，2009，8（22） 1673-1676.
[4]赵丹宁，张红伟，李晓芳，等.人工气道气囊管理的护理进展[J].护理学 杂志，2004,19（23）：70-71.
[5]莫柳军，黄家宙.重症监护病房呼吸相关性肺炎的相关危险因素分析.吉林医 学，2010，31（22）：3666-3667.
[6]董华洁.改进鼻饲方法预防呼吸机相关性肺炎的护理探讨.中国社区医师， 2010，28：104.
论文作者:秦小凌
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/21
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