冷伟建 许志强 王芳 刘世峰
术前麻醉是支气管镜检查成功的基础，可以直接影响操作效果。2014年～2015年我科应用咪唑安定复合芬太尼静脉诱导麻醉行无痛支气管镜检查，取得了较好的效果，现对其有效性和安全性报告如下。
临床资料
选择需要做支气管镜检查的患者60 例，其中男34 例，女26 例，年龄34 ～ 75 岁，平均( 42.0±12.3) 岁，体重49 ～ 88 kg，平均( 65.6 ± 11.2) kg。按入选次序随机分为A、B 两组。A 组( 试验组) 30 例，其中男18 例，女12 例，平均年龄( 41.0 ± 12.8) 岁，肺炎10 例，肺结核4 例，肺癌2 例，慢性阻塞性肺疾病8 例，支气管扩张4 例，肺囊肿2 例。B 组( 对照组) 30 例，其中男17 例，女13例，平均年龄( 42.0 ± 13.6) 岁，肺炎9 例，肺结核5 例，肺癌2 例，COPD8例，支气管扩张4 例，肺囊肿2 例。A、B 两组的性别、年龄及原发病的差异无统计学意义( P ＞ 0.05) ，但具有可比性。
研究方法
1．电子支气管镜消毒、术前检查、检查步骤及操作规程按中华医学会呼吸病学分会支气管镜学组制定的《纤维支气管镜( 可弯曲支气管镜) 临床应用指南》进行操作［1］。
2．麻醉方法?术前均禁饮、禁食6~ 8h,术前均未用药。对照组(A组)及实验组（B组）术前2% 利多卡因喷鼻腔、咽喉部4 次表面局部麻醉，开通前臂浅静脉，滴入生理盐水，滴速为1.5 ml /min。实验组术前5分钟予以咪唑安定、芬太尼静注，剂量分别是芬太尼注射液0.025mg用5ml生理盐水稀释后静推，咪达唑仑注射液2.5mg用5ml生理盐水稀释静推完成诱导麻醉基础量的注入，不持续使用；若病人手术中反应过大且手术时间长，则相同浓度的咪达唑仑和芬太尼再各推注2ml。两组患者术中均给予鼻导管吸氧，检查均由同一人使用同一台电子支气管镜完成检查，检查前均不使用镇静剂及阿托品。
3．观察指标?全程监测SDP、DBP、HR、RR、SpO2 ，纪录麻醉前、麻醉后5、10 min 和苏醒时SBP、DBP、HR、RR、SpO2 的变化, 同时纪录支气管镜检查中明显体动、呛咳及检查后的不良反应。
4．统计学处理 采用SPSS11.0 软件进行分析，计量资料用( x ± s) 表示，采用t 检验，计数资料用χ2 检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。
讨 论
支气管镜检查是呼吸系统疾病诊疗过程中一项重要的有创性检查。传统的支气管镜检查方法是患者经局部表面麻醉下、在清醒状态下接受检查，局部麻醉的优点有：简便、易行、便宜，病人清醒，自主处理呼吸问题的能力强，但其缺点也非常明显，表面局部麻醉往往难以阻滞深部的喉部反射，插入支气管镜时直接对气道产生机械刺激可能会引起气管反射性的收缩和痉挛，导致呛咳明显，影响操作［2］；检查中病人往往有明显频死感，应激明显，由应激引发的并发症发病率增高；操作过程中体动、呛咳、气管舒缩都可以影响操作；而且随着多种经气管镜治疗技术的开展，操作时间更长，实施过程中病人不适感明显，镜体通过声门时可能损伤，术后发声异常概率高。
随着生活水平提高以及医学技术的发展，人们对“舒适医疗”的要求越来越高。让患者在安全、无痛苦的状态下进行医学检查和治疗，是医生及患者共同的追求。美国胸科医师学会关于成人纤维支气管镜检查时应用表面麻醉、镇痛和镇静剂的专家共识认为镇静与无镇静安全性相当，但镇静显著改善了患者的满意度和对操作过程的耐受性。 除非存在禁忌证，建议对所有接受支气管镜检查的患者均给予镇静［3］。
无痛支气管镜目前尚无明确的定义，一般指局部麻醉联合静脉镇静镇痛，包含两种情况，一是清醒镇静，可以无需麻醉医师的参与；二是需要麻醉医师监测下的麻醉管理。我科目前采用的前者，即在局部麻醉基础上，加用镇静、镇痛药物，可减轻患者的不适感，减少不良记忆，避免患者的负面宣传，方便再次检查；对由应激所致的并发症有预防作用，增加检查的安全系数，使得术者能更从容地操作，很大程度上解决了患者在常规支气管镜检查时的恐惧、痛苦以及精神上的创伤，也解决了部分不合作患者的镜检难题。
咪达唑仑为苯二氮公式类镇痛和镇静药药物，其此类药物具有有效的逆转药物，其药理作用特点为作用快，代谢灭活快，持续时间短，可用于内窥镜检查及手术前给药，优点包括镇静、顺行性遗忘、减轻患者不适、增强操作耐受性，使患者乐于接受重复检查及改善医生操作环境。咪达唑仑组给药后有明显降血压和减慢心率作用，但对患者无不良影响，恢复快；芬太尼为阿片类镇痛和镇静药物，其起效及达峰效迅速且作用时间相对短［3］，两者联用协同，可取得较好的镇静及遗忘作用。但需注意因镇静药物应用，使低氧等危及生命的并发症发生率可能增高；且因个体差异，在减轻患者不适感和消除不良记忆的效果不恒定；可能因体动，呛咳和气管舒缩存在，影响检查和治疗；医患配合可能不如单纯局部麻醉；长时程检查和治疗，风险可能加大。故刚开始开展静脉诱导麻醉最好有麻醉科的医生在场，可以增加支气管镜检查的安全性。本文中A组与B组术前血压、心率、呼吸及氧饱和度均无明显差异，但术中A组与B组在血压、心率与氧饱和度均有显著差异，A组的不良记忆为0，愿意再次接受支气管镜检查的比率高达86.6%，而B组不良记忆高达100%，愿意再次接受支气管镜检查的比率仅为13.3%。本研究表明，咪达唑仑复合芬太尼麻醉在支气管镜检查中镇静、镇痛效果显著，花费低、操作简单，可由呼吸内科医师可独立操作，生命体征稳定，苏醒迅速安全，因而适于在支气管镜室推广应用。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会支气管镜学组．纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南．中华结核与呼吸杂志，2000，23(3)：134—135.
[2]Asimakopoulos G,Beeson J,Evans J,et a1.Cryosurgery for malignant endobronchial tumors：analysis of outcome[J]．Chest，2005，127(6)：2007—2014.
[3]Wahidi MM, Jain P, Jantz M, et a1. American College of Chest Physicians consensus statement on the use of topical anesthesia, analgesia, and sedation during flexiblebronchoscopy in adult patients. Chest 2011 Nov;140(5):1342-50.
论文作者:冷伟建,许志强,王芳,刘世峰
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
标签：支气管镜论文; 患者论文; 芬太尼论文; 操作论文; 术前论文; 局部论文; 呼吸论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期论文;