许昌市妇幼保健院 河南 461000
摘要：探讨PCEA分娩镇痛在妊娠期高血压产妇临产时的应用效果，方法 选2015元月——2016年2月在我院分娩的妊娠期高血压顺产产妇60例，随机分为PCEA分娩镇痛组30例（即P组）和导乐陪伴（Doula）分娩组30例（即D组）。P组在产程宫口开大2-3cm，给予0.1%盐酸罗哌卡因+盐酸氢吗啡酮5ug/ml，行硬膜外麻醉镇痛；D组在进入产程时给予助产士或家属行导乐陪伴助产分娩，以使临产妇在产程中获得精神抚慰、心理、生理和信息支持。结果 与D组比较，P组在镇痛后BP、P、VAS疼痛评分，Ramsay镇痛评分低于D组，P＜0.05，差异有统计学意义，与P组镇痛前比较，镇痛后彩超显示胎盘、脐血流供应增加，p＜0.05差异有统计学意义。结论 盐酸氢吗啡酮PCEA分娩镇痛用于妊娠期高血压临产妇，可缓解产妇的高血压症状，降低应激程度，改善胎儿血液供给，促进自然分娩。
关键词：分娩镇痛、妊娠期高血压、胎儿血液供应。
【中图分类号】R719.3+1【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0285-02
1、资料与方法。
1.1一般资料：选用2015年元月——2016年2月在许昌市妇幼保健院顺产的妊娠期高血压产妇60例，年龄22-35岁，体重75-85kg，孕周36-39周，无合并精神系统疾病，无合并心、肾、肝脏疾病，无滥用药物史，无剖宫产指征的产妇。既选产妇根据产妇自愿要求和选择分为PCEA分娩镇痛组（即P组），和导乐（Doula）陪伴分娩组（即D组）
1.2方法：P组，在产妇进入产程工口开大2-3cm时，产妇自愿要求，并告之家属签分娩镇痛知情同意书后，产妇取左侧屈曲位，常规L2-3或L3-4连硬膜外穿刺置管术成功后，给予0.1%盐酸利多卡因3-5ml实验量，观察无全脊麻现象后，给予导管内0.1%盐酸罗哌卡因+盐酸氢吗啡酮10ug/ml镇痛负荷量10-20ml，再连接电子镇痛泵(JS6型电子输注泵，浙江西奥格兰医疗器戒有限公司国药器械（准）字2012第35400339号）设计泵注模式：背景剂量4-6ml/h，单次剂量8ml/次，锁定时间10-20分钟，泵注药物：0.1%盐酸罗哌卡因+盐酸氢吗啡酮5ug/ml行产妇自控硬膜外镇痛，当VAS评分＞5时，产妇可自行给予单次镇痛量。直至宫口开全，转移产妇分娩时，暂时关停镇痛泵输注，待胎儿娩出后，立即开放镇痛泵，输注单次量，以利助产士检查产道损伤情况和会阴修补缝合镇痛，禅城结束，拔除硬外导管，结束镇痛。
D组：在进入产程，宫口开大一定程度，由产妇和家属要求应用导乐陪伴，由助产士和家属共同陪伴产妇，给予听音乐、语言、肢体按摩、抚慰、按摩、生理、心理支持，直到分娩结束。
1.3观察记录指标：观察两组产妇镇痛前后BP、P、SPO2、VAS镇痛评分、Ramsay[1]镇静评分和胎心率改变及新生儿Apgar评分，观察并记录P组产妇镇痛前后彩超检查胎盘血流量和脐血流量（用脐带血流指数S/D值表示）。VAS评分：0为无痛10分为难以忍受的疼痛，Ramsay镇痛评分为：1烦躁不安，2分：清醒可配合，3分：嗜睡，能听从指令，4分：浅睡眠状态可唤醒，5分：呼唤反应迟钝，6分：深睡状态，对呼唤无反应。评分＞5分为镇静过度。
1.4.统计学分析：采用SPSS17.0统计学分析、计量资料以均数标准差（±S）表示，组间比较采用t检验，检验水准α=0.05，计数资料采用例数（%）表示，组间比较采用（X2 检验）或Fisher确切概率法。
2、结果
两组产妇一般情况比较差异无统计学意义，见表1；两组产妇镇痛前后BP、P、VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分比较差异有统计学意义，见表2；两组产妇镇痛前后胎盘、脐带血流供应量比较差异有统计学意义，见表3；
3、讨论：
高血压病是危害人类健康的常见病[2]。妇女在妊娠期发生的高血压称妊娠期高血压病，它是妇女在妊娠期以血压增高为主的一组疾病。它严重地危害母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因[3]。妊娠期高血压病是一组疾病，包括：⑴妊娠期高血压，即妊娠期收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，尿蛋白（-），于产后12周内回复正常。（2）子痫前期，轻度：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，尿蛋白（+）。重度：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，尿蛋白（+++），伴有持续性头痛，心、肝、肾等脏器功能受损。（3）子痫。（4）慢性高血压并发子痫前期。（5）妊娠合并慢性高血压。
妊娠期高血压病对产妇的最大危害是心、肝、肾功能的损害和脑血管的损害或导致的抽搐危及生命；对围产儿的损害是，由于产妇血压升高，子宫胎盘血管痉挛、缺血，使脐流降低，胎儿宫内缺血缺氧而窘迫，重者胎盘剥离，胎儿死亡。
对妊娠期高血压病的处理，是镇静、降压，对症处理保证子宫胎盘血流灌注前提下，尽可能延长孕周。如无剖宫产指征时，原则考虑经阴道试产结束分娩[4]。选择阴道自然分娩是广大孕产妇的心理、生理需求，也是产科近来发展的方向[5]，但是，妊娠期高血压产妇临产时，由于阵发性子宫收缩所产生的剧烈疼痛，产妇应激的交感神经兴奋→儿茶酚胺增加，使原有的血压进一步升高，发生高血压危象，加重产妇心、肝、肾脑血管的疼挛、损伤，甚至引发子痫，产妇血压的进一步升高，势必加重子宫胎盘动脉的痉挛缺血，使胎儿脐血流灌注减少加重，胎儿宫内窘迫，此时迫不得已而选择剖宫产术，使自然分娩失败。
然而，硬膜外麻醉自控镇痛（PCEA）技术[6]，应用于妊娠期高血压病产妇，可有效、确切的缓解产妇的疼痛，稳定产妇焦躁情绪，而发挥镇痛、镇静作用。本研究结果可显示，妊娠期高血压病产妇在0.1 ﹪盐酸罗哌卡因+5ug盐酸氢吗啡酮镇痛后VAS评分大大降低，Ramsay镇静评分适度，镇痛后血压明显低于镇痛前。随着产妇情绪的平稳，应激的减弱，血压的降低，子宫胎盘血管痉挛的缓解，而胎儿脐血流指数的改变，脐血流灌注量增加，S/D值有所降低，阻止了胎儿宫内窘迫的发生，提高新生儿活力，促使妊娠期高血压病产妇经阴道自然分娩的完成。避免了不必要的剖宫产手术伤害。本研究结果也证明了此观点。
本研究所采用的PCEA分娩镇痛技术，临床操作简单易行，产妇依从可接受，镇痛效果确切，镇痛起效后，不影响产妇自由体位活动，意识清醒，可配合医生、助产士操作，完成产程自然分娩，便于临产推广普及。本研究PCEA分娩镇痛中既使用的低浓度局麻醉药和微量阿片类镇痛药(盐酸氢吗啡酮)，能有效缓解产妇剧烈的宫缩阵痛，使产妇情绪愉悦，协调子宫收缩，配合产程，PCEA所用镇痛药采用的是椎管内给药，经母体血液→胎盘→脐血管→胎儿体内，其量微乎其微，几乎忽略不计，不会造成胎儿损害，反而，由于镇痛后产妇血压降低，胎盘血管痉挛缓解，脐血流灌注增加，改善了胎儿宫内生存环境，增强了新生儿活力，其利大于弊。本研究的结果已显示，应用PCEA分娩镇痛技术的产妇，新出生新生儿评分≥9，无一例窒息。
虽然，当今医学的进步，剖宫产手术技术的改进与成熟，妊娠期高血压病剖宫产指征的放宽[7]，可是剖宫产术后形成的瘢痕子宫，对于妇女再次孕育所带来的危害不容忽视，再之剖宫产术中的失血，羊水栓塞、DIC，手术切口愈合困难等并发症，不可完全避免[8]。因此，规避这些医疗风险，对妊娠期高血压病产妇，倡导自然分娩，在产程中使用PCEA分娩镇痛技术，可有效降低孕产妇和围产儿的危害因素，保证了经阴道自然分娩的母婴安全，促进自然分娩。
参考文献
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论文作者:王华 钱东辉 吕利彪 王福安
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年8月
论文发表时间:2016/10/25
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