宋来青 单伟锋 祝胜美
浙江大学医学院附属第一医院麻醉科 浙江 ３１０００３
【摘要】 目的探讨在食管癌根治术中应用右美托咪定对麻醉及术后苏醒的影响.方法 对拟行食管癌根治术的患者６０例,随机分为右美托咪定组(D组) 和对照组(C组),右美托咪定组静脉注射０．４μg/kg/h,对照组给予相等容量的生理盐水.记录病人年龄,性别,BMI值,手术时间,术中异丙酚、瑞芬太尼用量. 并记录患者的清醒时间,拔管时间,是否存在躁动及躁动评分.结果两组病人的一般资料,包括年龄,性别,BMI值,手术时间,术中失血量,术中补液量无明显统计学差异(P＞０．０５);与C组相比,D组术中异丙酚用量,瑞芬太尼用量明显减少(P＜０．０５);清醒时间与拔管时间两组无明显差异(P＞０．０５);D组苏醒期躁动的发生率较少(P＜０．０５),但严重苏醒期躁动的发生率两组无明显差异(P＞０．０５).结论在术中全程应用低剂量的右美托咪定后,能减少术中麻醉药物的用量,不影响患者的苏醒,并能一定程度上防止患者苏醒期躁动. 【关键词】 右美托咪定; 术后躁动; 食管癌根治术; 苏醒期【中图分类号】R７３５．１【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０１６５－０１
食管癌手术创伤大,时间较大,且术中需要单肺通气,对患者的打击较大, 其术后躁动的发生率较高,其发生率在１０－５０％ [１,２].右美托咪定是一种新型、高选择性的α２－肾上腺素受体激动剂.临床作用包括镇静、抗焦虑、协同镇痛等作用,且无明显呼吸抑制作用[３].Kim 等[４]在鼻腔手术中,全程应用０．４ug/kg/h的右美托咪啶可降低术后躁动的发生率.本研究的目的是探讨在食管癌根治术中应用右美托咪定对麻醉及术后苏醒的影响. １ 对象与方法
１．１ 研究对象本研究经浙江大学医学院附属第一医院医学伦理委员会批准,并与患者或家属签署知情同意书.选取２０１２年８月－２０１３年８月在浙江大学医学院附属第一医院心胸外科择期行食管癌根治术(经胸,单切口)的患者６０例,年龄４０－７０岁,体重５１－７８kg,所有患者均为美国麻醉医师学会(ASA)分级III级.排除标准:有严重心脑血管疾病者,有严重呼吸系统疾病者,认知功能障碍者,精神障碍者及长期服用催眠药物者.采用随机化分组表的自然数随机排列方式将患者分为右美托咪定组(D 组)和对照组(C组),每组３０例.右美托咪定组,男２８例,女２例,年龄４２－６８岁,体重５１－７５kg;对照组,男２６ 例,女４例,年龄４０－７０岁,体重５３－７８kg.
１．２ 研究方法所有患者入手术室后常规开发外周静脉,静脉滴注乳酸林格注射液,行心电监护,SpO２、BIS监测,所有患者均予桡动脉穿刺监测有创血压,并予颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压,必要时予中心静脉快速输血输液.两组患者均静脉注射异丙酚１．０~１．５mg/kg,罗库溴铵０．８mg/kg,芬太尼４μg/kg诱导后, 插入左侧Robertshaw双腔管,男(F３５或F３７号),女(F３２或F３５号)后,用纤维支气管镜定位.麻醉维持:右美托咪定组予右美托咪定(批号为１０１２２３０４, 江苏恒瑞医药股份有限公司)０．４μg/kg/h持续全程输注,对照组给予相等容量的生理盐水.所有病人术中均以异丙酚镇静,维持BIS值在４０－６０之间,维库溴铵７０μg/kg/h维持肌松,瑞芬太尼９－１９μg/kg/h维持镇痛,根据术中的血压和心率调节麻醉深度,维持血压和心率在术前的±３０％.术毕给予０．７５％ 耐乐品１０ml肋间神经阻滞,昂丹司琼８mg预防恶心呕吐.关胸时吸痰鼓肺后
停用维库溴铵,缝皮时停用异丙酚,手术结束时停用瑞芬太尼.待患者意识清醒,自主呼吸频率１２－２０次/分,自主潮气量＞５ml/kg,肌力恢复(抬头时间＞５秒)时,拔除双腔气管导管. １．３ 监测指标记录手术时间,术中异丙酚、瑞芬太尼用量.术毕至患者主动睁眼时间为清醒时间,术毕至拔管时间,是否存在躁动.躁动采用Riker镇静躁动评分,并记录最高分[５]:７分为危险躁动,表现为拉拽气管内插管,试图拔除各种导管, 翻越床栏,在床上辗转挣扎,攻击医护人员;６分为非常躁动,表现为需要保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管插管;５分为躁动,表现为焦虑或身体躁动,经言语提示劝阻可安静;４分为安静合作,表现为安静,容易唤醒,服从指令;３分为镇静,表现为嗜睡,语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令, 但又迅速入睡;２分为非常镇静,表现为对躯体刺激有反应,不能交流及服从指令,有自主运动;１分为不能唤醒,表现为对恶性刺激无或仅有轻微反应,不能交流及服从指令.≥６分为躁动,７分为严重躁动. １．３ 统计分析学分析采用SPSS１６．０统计软件分析,采用t－检验,方差分析,卡方检验等统计学方法对数据进行统计学分析.P＜０．０５为具有显著统计学差异. ２ 结果
２．１ 两组病人的一般资料,包括年龄,性别,BMI值,手术时间,术中失血量, 术中补液量无明显统计学差异(见表１). ２．２ 与C组相比,D组术中异丙酚用量,瑞芬太尼用量明显减少;清醒时间, 拔管时间及Riker镇静躁动评分值两组无明显差异;D组苏醒期躁动的发生率较少,但严重苏醒期躁动的发生率两组无明显差异(见表２).
表１ 两组病人的一般资料的比较
３ 讨论右美托咪定是α２受体激动剂,具有抗交感、镇静和镇痛的作用.主要通过激动突触前膜α２受体,抑制去甲肾上腺素的释放,从而终止疼痛信号的传导; 通过激动突触后膜α２受体,抑制交感神经活性;并通过与脊髓内α２受体结合产生镇痛作用时,导致镇静及焦虑缓解[４].本研究显示术中使用小剂量的右美托咪定后,能明显减少术中异丙酚和瑞芬太尼等的镇痛镇静药物的用量,这可能与右美托咪定本身的镇静镇痛作用,并与镇静镇痛药物产生协同作用有关.在 本研究显示,在食管癌根治术中使用小剂量的右美托咪定对清醒时间与拔管时间无明显影响,说明右美托咪定在本研究中不影响患者术后苏醒. 而之前有报道称,在鼻腔手术中,全程应用０．４ug/kg/h的右美托咪定苏醒时间延长,但拔管时间并不延长[４,].这可能与本研究中手术较大,创伤应激较大, 需要镇痛药物较多,尤其在无右美托咪定作用下,需要的镇痛药物就更多,因
此在小手术时,应用右美托咪定后苏醒时间可能会较对照组延长,但在大手术时苏醒时间无明显差异. 之前已有研究认为,右美托咪定能预防和治疗术后术后躁动[６,７].但本研究中发现右美托咪定能降低术后术后躁动的发生率,而并不能减少严重躁动的发生率.这可能是因为严重术后躁动一般可能与手术应激,麻醉药物以及病人本身的状态有关.有研究显示术前应用苯二氮卓类药物,肌松剂残留,术中使用吸入麻醉药,手术时间较长,气管插管,疼痛,导尿管,尿潴留等不良刺激,低氧血症,恐惧,代谢失调和药物作用等均是苏醒期躁动的诱因,而疼痛是最重要的的诱因.应用右美托咪定后阿片类药物使用量较少,使得术后疼痛的发生率的并未降低,因此严重的术后躁动的发生率并未减少[４]. 有研究认为手术创伤导致免疫系统巨噬细胞的活化,并分泌HMGB１蛋白,攻击海马的神经细胞,是术后躁动和术后认知功能障碍的重要原因,并且通过抑制巨噬细胞的活化或注射HMGB１的单克隆抗体可以降低术后躁动和术后认知功能障碍的发生率.Yasui等人在大鼠大脑的视前窝特别是蓝斑核
的去甲肾上腺素的释放增加,显示苏醒早期大脑恢复不平衡与术后谵妄有关. 本研究中的食管癌根治术属于大手术,创伤较大,因此容易发生苏醒期躁动. 总之,本研究发现在食管癌根治术中全程应用低剂量的右美托咪定后,能减少术中麻醉药物的用量,不影响患者的苏醒,并能降低患者苏醒期躁动的发生率,但不能降低严重躁动的发生率.
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论文作者:宋来青 单伟锋 祝胜美
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/24
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