张丽1 沈健2
（1. 山东省千佛山医院 内分泌科；2. 中国医师人文医学执业技能培训体系 培训导师）
目前, 糖尿病的患病率不断提高, 我国糖尿病的患病率已达3.21%[1], 约有4000 万名糖尿病患者。糖尿病为一慢性终身性疾病, 其病死率已居第4 位, 成为威胁人们健康的主要疾病之一。治疗的依从性是指患者行为上与所给治疗方案的一致程度, 即遵从程度[2]。可是糖尿病患者的依从性很大程度上受临床医生与患者沟通技能的影响，为了探讨医患沟通技能对糖尿病患者治疗依从性的影响，笔者采用了中国医师协会的中国医师人文医学执业技能培训体系中的核心内容医患沟通技能。由于针对我国现行的医师培养体制大多都专注于医学知识与技术的培养， 对医学专业之外人文医学执业能力却普遍重视不够的现状，自2003 年底，由中国医师协会联合多家中外机构，经过两年的市场调研、专家研讨，借鉴国际化的标准，组织开发了我国首部适合国内医师使用的“中国医师人文医学执业技能”系列标准教材，建立了“中国医师人文医学执业技能标准培训体系”，“医患沟通技能”是该体系中最重要和最基本的部分。笔者运用“医患沟通技能”对2007 年2 月～ 2008 年1 月间在我院内分泌科就诊糖尿病患者进行了观察。
1．研究对象与方法
1．1．病例选择：
1．1．1．入选标准：
1．1．1．1．按1998 年WHO 诊断标准确诊的2 型糖尿病患者；
1．1．1．2．初次诊断糖尿病，以前从未接受过糖尿病知识教育。
1．1．2．排除标准和剔除标准：
1．1．2．1．严重脑血管病患者；
1．1．2．2．妊娠期及哺乳期妇女；
1．1．2．3．80 岁以上老年人；
1．1．2．4．患有精神疾病；
1．1．2．5．生活不能自理者。
1．1．3．入选对象基本情况：共有100 人入选，其中男58 例， 女42 例。年龄33 ～ 76 岁，平均53.2 岁。文化程度：大专及其以上占30%；高中与中专占38%；初中占24%；小学8%。职业：干部占42%；工人占48%；农民占10%。付费方式：公费占43%；医保占51%；自费占6%。
1．1．4．分组：入选对象随机分为2 组，每组各50 人， A 组为实验组，B 组为对照组。
1．2．研究方法：
1．2．1．A 组：应用 “中国医师人文医学执业技能”系列标准教材中《医患沟通技能》一书所教授的技能向病人解释病情并与病人在诊断与治疗方案上达成共识。具体步骤和要点： （1）解释问题：A. 解释前（a）评价患者的解释出发点，即关于糖尿病患者已经知道的信息和还想要知道那些信息；（b）评价患者的解释模型，即对糖尿病的理解，比如病因等。B. 解释中（a）用多个小信息单位来解释和核对，在解释过程中问患者： “我解释清楚了吗？”（b）避免使用医学专业术语；（c）提供诊断、病因和预后的相关信息；（d）标志性词语：“你应该知道三件重要的事情……”；（e）回应患者的非语言性暗示， 例如姿势、面部表情等；（f）总结；（g）给患者机会提出问题；（h） 就医患双方对疾病的不同理解进行商谈。C. 核实患者的理解， 请患者用自己的话讲述以上谈话所获得的信息。（2）制定医患双方同意的诊断与治疗方案：A. 制定前：评价患者的出发点， 即患者认为有哪些可行的检查和治疗。B. 制定中：（a）提供治疗的备选方案，如果只有一套合理的备选方案，向患者解释清楚； （b）指出医生个人推荐的方案，应该是建设性的，而非指令性的；（c）弄清患者倾向的治疗方案；（d）协商一个双方都接受的治疗方案；（e）明确障碍，即患者在实施上述治疗方案时可能会遇到的困难。C. 制定后：（a）达成协议：医患双方都总结下一步自己应该做的事情；（b）建立一个安全网，向患者提供出现紧急情况时能获得医疗救助的途径，比如将医生或者内分泌科的电话告诉患者；（c）安排随访。[3]
1．2．2．B 组：按照传统的方法与患者沟通，即仅仅告诉患者诊断和下一步的治疗方案，如果患者提问，可以就提问的问题向患者解释。
1．2．3．1 周后观察两组患者应用降糖药物（包括胰岛素和口服降糖药）的依从性。依从性判定：笔者参阅有关文献确定了依从性
的评分标准〔4〕, 通过以下4 个问题评分判定:a 能否按照医生要求的次数服药;b 能否按照医生要求的量服药;c 能否按照医生要求的时间服药;d 能否按照医生的要求坚持服药从不间断。评分标准: 根本做不到为1 分, 偶尔做得到为2 分, 基本做得到为3 分, 完全做得到为4 分。12 ～ 16 分为依从性佳,<12 分为依从性差。固定专人评判。
1．2．4．数据处理与统计学分析：
用SPSS 10.0 统计学分析软件处理数据，实验前后同类数据的比较采用配对x2 检验，检验水准取0.05。
2．结果
2．1．2 组患者一般情况对比（表1、表2）
表1
2 组患者在年龄、性别、文化程度、职业、付费方式等方面差异均无显著性。
2．2．2 组患者应用降糖药物依从性比较，X2=11.4219， P=0.007, 差异有显著性（见表3），依从性佳患者A 组较B 组增加了43%（见图1）。
表3
3. 讨论
患者遵照医嘱治疗是治疗取得疗效的基础，但是大量研究表明, 患者依从性差是影响公共健康的一个主要问题，不遵照医嘱治疗是当今医学面临的严重的问题, 尤其是慢性病患者[6]。例如，一项研究中，Buckalew 和Sallis 对美国和英国的7.5 亿新处方进行了跟踪调查。他们发现2.4 亿处方患者未曾服用，2.4 亿处方患者部分服用，2.7 亿处方患者是依照医嘱服用的。也就是说，将近三分之二的处方，没有遵照医嘱服用[6]。
那么哪些因素会影响患者的依从性？是年龄、性别、社会地位，还是婚姻状况、个人性格特质？答案是否定的，以上因素都不会影响病人的依从性[6]。在一个国家里，无论贫穷还是富有，人们的不依从性很可能相同。真正影响病人依从性的是以下因素[6]：医患关系的强度；病人对自身疾病严重程度的感知；病人对疗效的感知；治疗与病程持续的时间长短；治疗方案的复杂性。具体就糖尿病来说，限于目前的医疗水平，糖尿病尚无彻底治愈的方法，因此它是一种典型的慢性终身性疾病， 治疗与病程持续的时间很长；而且在治疗过程中不仅需要终身按照医嘱应用药物治疗（很多情况下是多种药物联合应用）， 并需要进行严格的饮食控制、适当的运动以及定期监测血糖等指标。也就是说治疗方案的复杂性也很大。在这种情况下，要想增加糖尿病患者治疗的依从性，只好从“医患关系的强度； 病人对自身疾病严重程度的感知；病人对疗效的感知” 这三方面着手。在这三方面中只有最后一方面与医生的专业水平有关， 而其他两方面在很大程度上决定于医患沟通的成功与否。
医学从根本上说是对人类生命的关怀，我国自古就有“医乃仁术”的说法，然而，伴随着医学技术的高速发展，在某种程度上却造成“医学技术之上”的误区。“望闻问切”逐步被越来越先进的仪器检查所取代，医生与患者之间的沟通越来越少，而沟通不良的直接后果是医患信赖的削弱、患者依从性下降， 随着科学技术的进步而日臻完善的治疗方案不能真正落实到患者的治疗过程中。
医患沟通技巧强调的是“以病人为中心”，病人不仅仅是学习、观察的对象，更是动因与合作者[7]。在询问病史、解释病情、制定治疗方案时均应以病人为重。
本实验2 组患者应用降糖药物依从性比较，依从性佳患者A 组较B 组明显增加，差异有显著性。2 组在医患沟通过程中最大的不同是A 组自始至终贯穿着“以病人为中心”的思想， 将病人的感受放在首要位置。
解释病情时首先弄清病人对糖尿病原有的认识，即出发点和解释模型，引出病人观点和看法的语言，如：“能不能说一下你对糖尿病最关心的问题？”“您认为糖尿病对您有什么影响？” 了解了患者的出发点，再有针对性地给与解释，用多个小信息单位来解释和核对，比如糖尿病的病因、分型、危害、并发症、预后等。解释完一个小信息单位后问患者：“我解释清楚了吗？” 尽量避免使用医学专业术语，根据患者的文化水平和知识背景， 选择通俗易懂的语言，比如在解释糖尿病的危害性时可以这样说：“血糖高的时候身体就像是浸泡在糖水中一样，很容易出现细菌感染，血液也很粘稠，很容易堵塞。”“血糖高本身可能没有什么症状，但是它对于身体的危害是很大的，就像那个关于青蛙的故事：盛了水的锅里放了一只青蛙，把锅放在炉子上加热，青蛙开始没有感觉到不舒服，所以没有做出逃生的努力， 反而在水中享受温泉浴，等水温升高到一定温度，青蛙感到大事不妙的时候就已经晚了。” 标志性词语：“关于糖尿病，你应该知道的事情是……”；解释过程中也一直关注病人的反应， 并给与相应的回应，有的病人因害怕被嘲笑、训斥，或是为了讨好医生，而不敢或不愿明确的表示出自己的疑惑、不解，这时医生就应该注意患者的非语言性暗示，例如姿势、面部表情、眼神等， 因为这些细节往往会透露出患者最真切的想法。在解释中给患者提问题的机会，不要轻易打断病人的话。特别要针对医患双方对病情的不同理解进行探讨。例如：有的患者认为糖尿病只是血糖高，没有什么可怕的；而有的病人认为得了糖尿病非常严重，不知道将来应该怎样生活和工作。只有纠正了患者这些错误的认识，医患沟通才是成功的。解释后核实病人的理解， 以免因表达- 理解方面的偏差使患者产生误解。
在患者对疾病有了正确的理解的基础上，制定治疗方案就比较容易了。制定治疗方案的过程是与患者协商的过程，而不是将医生的观点强加给患者。先是询问患者对治疗方案的原有想法，引出患者原有的观点和看法的语言：“您认为糖尿病治疗方法有哪些？”“您认为得了糖尿病后日常生活需要注意那些事情？”在目前医患关系比较紧张的大环境下，如果只提供一套方案，患者会认为这其中有某种经济方面的联系，从而产生对医生的不信任。医生提供几个备选方案，并将各种方案的优劣客观的告知患者，然后指出医生个人推荐的方案，与患者共同协商制订双方都能接受的方案。其中弄清患者的背景及倾向的治疗方案很重要，例如一位经济情况不佳的患者自然倾向于较为节俭的方案，而一位工作较繁忙的病人可能会选择尽量简单的方案。明确在执行这一方案时可能遇到的障碍，并给出克服的方法。最后总结、达成协议，告诉患者发生紧急情况时可以找到医生或得到救治的方法，增强其安全感，例如，医生可以这样嘱咐患者：“您应随身携带一些含糖食物，如饼干、糖块等，如果出现心慌、出汗、乏力时可能是出现了低血糖， 这是您应立即吃几块饼干或糖块，然后打电话给我，我的电话是……”安排随访时间及复诊时患者应做好的准备工作，例如， 医生根据病情需要可以嘱咐患者一周后来诊，来诊前一天在当地诊所测一天餐前、餐后及睡前的血糖，以便调整降糖药物应用。
这样的沟通最大限度地尊重了病人，制定的方案不仅仅考虑到了医学专业知识，还兼顾了病人感受和实际情况，并且有针对性地消除了患者原有的对疾病的错误认识，所以患者容易接受，遵嘱执行的困难性较小，治疗依从性高。
提高患者服药的依从性已成为医学界研究的重要课题，但是如何通过改善医患沟通效果来提高依从性的研究目前尚为数很少，本研究希望能在这方面进行有益的尝试。
参考文献：
[1] 叶任高，内科学 第5 版 北京: 人民卫生出版社,2000.798.
[2] 李纲, 郭振华, 李金虎, 等. 长期血透患者高血压治疗的依从性研究. 苏州医学院学报,1998,18:499.
[3] 殷大奎，Benjamin C.Blatt，等. 医患沟通 人民卫生出版社
[4] 刘莉, 耿建林, 王修乾, 张晓燕, 等.2 型糖尿病口服降糖药依从性及影响因素的探讨. 中国慢性病预防与控,2003, 11:114-116.
[5] 李宁秀，唐敏，王治军，等. 患者遵医行为研究. 现代预防医学.2001，28（1）：60-61
[6] 殷大奎，Benjamin C.Blatt，等. 医患沟通 人民卫生出版社
[7] 殷大奎，Benjamin C.Blatt，等. 医患沟通 人民卫生出版社
论文作者:张丽1 沈健2
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/9/7
标签：患者论文; 医患论文; 糖尿病论文; 医生论文; 病人论文; 治疗方案论文; 医学论文; 《中国医学人文》2015年第6期供稿论文;