石立君 史艳平 （呼和浩特市第一医院 内蒙古呼和浩特 010020）
【摘要】目的 探讨和总结全麻下鼻内镜手术控制性降压的经验和体会。方法 对120例鼻腔鼻窦疾病采用丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉行鼻内镜下手术，用硝酸甘油实施控制性降压，术中常规监测HR、BP、Sp02、ETC02。结果 120例患者麻醉效果满意，119例患者术中血压用硝酸甘油控制良好，一例用硝酸甘油控制无效，改用硝普钠后，血压控制到预期目标。所有患者术毕均清醒后拔管送回病房，无麻醉并发症。结论 丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉合并硝酸甘油控制性降压用于鼻内镜手术是一种较理想的麻醉方法。
【关键词】瑞芬太尼 控制性降压 鼻内窥镜手术 全身麻醉
【中图分类号】R614 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）32-0344-01
鼻内窥镜手术因其创伤小，术后恢复快等特点已广泛应用于鼻息肉、慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲等疾病的治疗。由于鼻腔鼻窦黏膜血流丰富，术中极易出血，如不及时处理，会影响手术操作，延长手术时间，增加术后并发症的发生。针对易出血，出血多，临床上想了很多办法，其中在全身麻醉下，实施控制性低血压技术来减少术中出血的报道很多[1],我科自2009年到2013年开展了800多例鼻内镜手术。其中2012-2013年120例鼻内镜手术采用丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉，辅助硝酸甘油控制性降压的麻醉方法，基本全部取得良好效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 120鼻内镜手术患者，ASAI-II级，其中男性78例，女性42例.年龄在13-75岁，体重31-92kg。其中合并高血压患者13例，冠心病患者7例，糖尿病患者8例。均无心、肺及肝肾疾患，术前肝肾功能及血常规，生化检查、凝血功能基本正常。
1.2 麻醉前准备 均常规术前访视病人，询问病史，有高血压病史者特别注意术前血压控制情况。术前半小时静注地塞米松10mg,阿托品0.5mg。
1.3 麻醉方法 入室后接生命体征监测仪(BeneViewT8，Mindray公司，中国)持续监测ECG、SPB、DBP、MAP、HR、SP02、PETC02各参数。常规开放静脉，静滴复方林格氏液，麻醉诱导用芬太尼3-5?g/kg，丙泊酚2-3 mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg，手控呼吸，充分给氧去氮，待肌松药完全发挥作用后，施行经口明视气管插管(加强气管导管)。术中麻醉维持用瑞芬0.05-0.3?g?kg-l?min-l，异丙酚75-200?g?kg-1?min-1，维库溴铵l?g?kg-1?min-1，术中以0.1-0.5mg?kg-l?h-l持续泵注硝酸甘油进行控制性降压，将血压维持在80-95/45-60 mmHg，心率如大于100次/分，加用艾司洛尔。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术毕呼之能应，自主呼吸恢复，反射恢复良好，清理呼吸道分泌物后拨除气管导管，观察10min，脱氧，SP02>95％，送回病房。
2. 结果
全部患者手术时间50-200min，出血量100-300ml。119例患者血压用硝酸甘油降低到预期目标，1例加大剂量后仍不见效果，改用硝普钠降到预期目标值。术中麻醉效果满意，生命体征平稳。所有患者术毕均清醒后拔管送回病房，苏醒过程中有5例病人出现轻微躁动，无明显呕吐，术后恢复良好，术后随访无麻醉并发症。
3. 讨论
随着科技的发展，医疗器械也在不断的更新。近年来鼻内镜手术也不断的得到普及，为患者鼻腔疾病的治愈提供了保障。由于患者的要求越来越高，鼻内镜手术的成功，麻醉是其成功的重要保证。鼻腔手术往往出血多、止血困难，常影响手术质量，尤其是骨质增生病例，出血更为凶猛，国外此类手术常规在控制性降压麻醉下进行[2]。大部分手术采用全麻是发展趋势。我们通过全麻硝酸甘油控制性降压对120例鼻内镜手术的麻醉分析，体会如下：(1)麻醉前要认真访视病人，特别是老年患者，合并心血管等疾病的患者。一定要把其他合并症控制好，特别是血压要控制好，这样麻醉中才不会被动。(2)麻醉诱导要平稳，气管导管要选择钢丝螺纹导管较合适，这样导管位置可以灵活放置，避免压迫，扭曲折叠导致气道梗阻。导管套囊充气则避免了血液流入咽部造成误吸的危险。(3)鼻内镜手术虽然疗效高、创伤小，但由于鼻黏膜毛细血管丰富易出血而影响手术操作及手术的效果，所以在鼻内镜手术中常常需要使用控制性降压[3]，全身麻醉下交感神经受刺激兴奋，导致血压升高，因此酌情加深麻醉和应用降压药物控制血压，减少术野出血，降低血管张力，使手术时间相对缩短。
麻醉采用丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉，瑞芬太尼：是一种新型的超短效?受体激动剂，呈剂量依赖性降低血压和心率的作用，能抑制去甲肾上腺素及糖皮质激素的分泌[4]。其具有起效快，作用时间短、镇痛强、恢复迅速、无蓄积等优点，故相当适合在鼻内镜全麻手术中应用。异丙酚：是一种新型快速、短效静脉麻醉药，具有起效快、可控性强等特点，不仅可以很好地满足手术的麻醉.且由于丙泊酚具有扩张外周血管及直接抑制心肌的双重作用可以很好地调控血压。虽然加深麻醉可以阻断交感神经系统兴奋性，但为了减少麻醉药的副作用和术后病人快速的清醒，以及减少躁动率，我们就有必要运用一些心血管活性药物，在这里我们用硝酸甘油取得了良好效果。硝酸甘油作为周围血管扩张药，常用于临床控制性降压，它对全身大小动脉和静脉血管都有舒张作用，但以舒张静脉容量血管的作用最为明显，硝酸甘油控制性降压用于青壮年病人，有时会遇到降压困难，大剂量使用时会产生反射性心动过速[5]，当遇到个别降压困难需加大硝酸甘油剂量时，需小剂量艾司洛尔与其合用，即可避免心肌抑制，又可有效地抑制因硝酸甘油降压引起的反射性心动过速。硝酸甘油个体差异大，当加大剂量血压仍降不到预期目标时，需要更换硝普钠。我们遇到了少数几例。瑞芬太尼复合硝酸甘油用于控制性降压。有以下优点：(1)可显著减少后两者的用量，防止了药物的快速耐受；(2)降压和复压迅速，无复压后高血压反跳；(3)防止了心率增快，减少降压中心肌耗氧量，使血流动力学更稳定；(4)降压和麻醉并举，可控性强，术后麻醉苏醒迅速安全性高[6]。
综上所述，瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉合并硝酸甘油控制性降压用于鼻内镜手术，麻醉平稳、镇痛完善，血压控制好，术野清晰，是一种较理想的麻醉方法。
参考文献
[1] 王宏伟,刘凤娟，安万丰.鼻内镜手术的麻醉[J].航空航天医药，2008，19(2)：68-69.
[2] 韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001.123.
[3] 庄心良,曾因明.陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1162-1163.
[4] Myre K, Raeder J, Rostrup M, et al. Cateeholamine release during laparoscopic fundoplication with high and low dose of remifentanil[J]. Aeat Anaesthesiol Scand,2003,47(3):264-273.
[5] 陈伯銮,主编.临床麻醉药理学.第1版.北京：人民卫生出版社.2000.496.
[6] 陈锐，周期.控制性降压用于鼻内镜手术的研究现状[J].海南医学，2010,21(6)：118-120.
论文作者:石立君,史艳平
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第32期供稿
论文发表时间:2014-1-2
标签：硝酸甘油论文; 控制性论文; 手术论文; 芬太尼论文; 血压论文; 患者论文; 静脉论文; 《医药前沿》2013年第32期供稿论文;