（盐城市亭湖区人民医院 224001）
前言
胃癌是消化道常见恶性肿瘤，具有发病率高、死亡率高、预后差等特点，且发现时多已是进展期，加之胃的形态位置多变性，故长期依赖于上消化道气钡双重造影和胃镜检查，即使目前仍然是主要的临床诊断方法，但两者均无法确定肿瘤浸润胃壁的深度和转移情况，多层螺旋CT（multisliecs helieal CT，MSCT）则能弥补上述不足，加之现代患者对术后生存质量的期望值增高，微创手术应用越来越普及，准确的术前检查可以提高术前分期和预后判断，为临床医生的治疗方案提供依据。MSCT采集图像技术和图像处理技术的提高，使CT影像更加清晰、立体、直观地显示病变部位，显著提高胃癌检出率，明确胃癌术前分期，在胃肿瘤临床诊断上有不可替代的优势地位和广泛的应用价值。
存在问题
在胃癌的诊断上，钡餐双对比造影和胃镜是其重要检查方法，但这两种方法仍然局限于腔内粘膜面的观察，均无法确定肿瘤浸润胃壁的深度和周围转移情况，无法为临床医师选择合适的治疗方案提供全面的依据，无法避免一些不必要的剖腹探查。
目的
分析MSCT动态增强扫描对胃癌术前T、N分期正确率，确定MSCT对于胃癌术前T、N分期的应用价值，从而利用MSCT明确胃癌术前分期，在胃癌治疗方案选择上提供科学依据制定最佳方案，预测疾病预后，提高癌症病人治疗效果和生存质量。
解决方法
1 资料和方法
1.1 病例材料
选择我科2013年7月~ 2015年4月收治的符合胃癌诊断标准的40例癌症病人，进行MSCT三期增强扫描检查，32例经MSCT诊断出胃癌，然后2~5d内行根治性手术，男29例，女11例，年龄45~ 86岁，平均67岁。
1.2 扫描方法
采用Philips Brilliance 64排128层螺旋CT扫描机，检查前准备：①检查前4～6h禁食水。②扫描前15min服用800ml温水充盈胃肠道。③扫描前10min山莨菪碱20mg肌注。④设置扫描参数，电压120KV，电流250mAs.，断层准值5mm，扫描部位根据具体情况而定。扫描过程：①平扫腹部，CT轴位图像重建，设置厚度1mm，②以3ml/s速度经肘静脉高压注射造影剂碘海醇100ml，③在注射后25s、70s、3min分别进行动脉期、门静脉期、延迟期扫描，④传送动脉期、门静脉期原始轴位图（设置图像重建层厚度、间隔均为1mm）至图像后处理工作站（Philips Extended Brilliance TM Workspace）进行图像处理。图像处理法：容积再现（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重组（multiplanar reformation，MPR）、仿真内镜（virtual gastroscopy，VG）等。
1.3 判断标准
正常胃壁厚度在充盈良好的情况下≤5mm，如果胃壁厚度>5 mm视为异常；根据Ssalamah等修订的螺旋CT诊断标准、D'Elia 标准进行MSCT影响学诊断T、N分期，如表一：
2.结果
2.1 病理结果和MSCT 肿块检出率
40例胃肿瘤病灶中：贲门癌8例；胃窦癌13例；胃体小弯侧癌16例；胃体大弯侧癌3例；低分化腺癌26例；中分化腺癌8例；高分化腺癌2例；黏液腺癌2例；印戒细胞癌2例。病理上早期胃癌（T1）4例，进展期胃癌（T2~T4）36例。MSCT对所有胃癌病灶的检出率为95.0%，临床胃镜病理为早期癌的4例中的2例未能在MSCT横断及多平面重建图像上显示肿块影。
2.2 胃癌的MSCT大体分型
早期胃癌的病理大体分型为隆起型（I型）、表浅型（II型）和凹陷型（III型），表浅型又分为表浅隆起型（IIa型）、表浅平坦型（IIb 型）和表浅凹陷型（IIIc型）。进展期胃癌根据Borrmann 分型分为肿块型（I型）、局限溃疡型（II型）、浸润溃疡型（III型）和弥漫浸润型（IV型）。胃癌的MSCT 大体分型总体符合率为81.0%，2例BorrmannII型误诊为BorrmannIII型，1 例BorrmannIV型误诊为Borrmann III型。
2.3 T分期
本研究中，MSCT动态增强扫描结合MPR重建图像，胃癌术前T分期与病理T分期的比较显示，其对胃癌的总体检出率为95.0%（38/ 40），其中对早期胃癌的检出率为50%（2/ 4）；进展期胃癌的检出率为100%（36/36）；胃癌的MSCT大体分型符合率为81.0%。
2.4 N分期
MDCT动态增强扫描结合MPR重建图像，胃癌术前N分期与病理N分期的总体符合率为73.1% .
3.讨论
采用MSCT 平扫及三期增强扫描可在短时间内对整个腹部完成动脉期、门静脉期及延迟期的扫描。动脉期胃壁内层的黏膜层，外层的肌层、浆膜层都有不同程度的增强，内层更加明显；门静脉期，CT扫描强化区逐渐扩大到胃壁全部层面，Insko等研究认为单纯的胃壁增厚程度结合增强同时出现明显强化，可以提高病灶的确诊率，在胃癌特异性诊断上有92%的把握确诊。由于癌变部位的血供与正常组织不同，动脉期病灶增强明显，在动脉期扫描可以确定病灶部位，门静脉期癌灶呈持续强化，且强化范围扩大，门静脉期作为判断T分期依据。MSCT容积扫描后可采用多种后处理技术对病变部位更准确地显示，如容积再现（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重组（multiplanar reformation，MPR）、仿真内镜（virtual gastroscopy，VG）等，但VR、MIP、VG对肿瘤的T、N 分期价值不大，所以我们主要采用MPR后处理技术。MPR技术能够任何方位成像，克服部分容积效应对图像的影响。
我们采用动态增强结合MPR重建技术后对胃癌的总体检出率为95.0%。基本同Insko等的研究结果，本研究中，2例早期胃癌检出2例，MSCT动态增强扫描结合MPR重建技术在对早期胃癌的诊断上还有提高的空间，MSCT对进展期胃癌的检出率为100%，其中3例在MPR图像上显示清晰，但在常规横断位未见明确显示，说明MPR后处理技术能提高MSCT对进展期胃癌的检出率。
CT在淋巴转移的判断上有局限性：淋巴组织内部的小转移无法被采集到，加上淋巴组织在炎性反应时也会增大＞10mm，所以仅靠MSCT采集的淋巴结大小来判断是否淋巴转移不够准确，有时对淋巴将短径的测量常出现误差。临床依然沿用D'Elia等的标准判断淋巴转移：胃周淋巴结短径＞6mm、胃周外淋巴结短径＞8mm，即视为淋巴结转移。并且薄层MPR技术使测量更准确；动态增强扫描有利于区别淋巴结与强化的血管，并且转移淋巴结增强时轻-中度强化，呈相对高密度。因此，MSCT在诊断胃癌是否淋巴结转移和转移分期有很好的参考价值。
综上所述，MSCT增强扫描对早期胃癌诊仍断存在困难，但对进展期胃癌诊断和术前T、N分期有较高应用价值，为胃癌的治疗方案提供可靠的影像学依据，评估手术指征，疾病预后的判断，为患者提供最优的手术治疗方案。该项检查简单快速、评价体系较为客观，加之几乎无创，因此具有很高的临床应用价值，如今已经成为我院胃肿瘤病患、尤其是手术前的常规检查。
参考文献
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论文作者:谷龙先
论文发表刊物:《航空军医》2018年2期
论文发表时间:2018/4/11
标签：胃癌论文; 检出论文; 胃壁论文; 门静脉论文; 淋巴结论文; 术前论文; 率为论文; 《航空军医》2018年2期论文;