潍坊市第二人民医院 山东潍坊 261000
摘要：食管异物是临床常见的急症之一，食管异物的类型、临床特征、嵌顿的位置、病人的年龄、身体情况，异物嵌顿的时间及并发症的表现，可作为影响食管异物诊疗评估的影响因素。食管异物的主要临床表现为吞咽困难、胸痛、流涎等症状，严重时出现穿孔、消化道出血、气管食管疹、食管动静脉屡等严重并发症，危及生命。文章根据大量资料及案例调研，现综述如下。
关键词：食管异物；并发症；研究综述
1食管异物的分类
食管异物可以分为食团及真正性质异物，真正性质异物分为短而钝性异物、长状异物、尖锐及混杂异物。真正性质的食管异物多发生于儿童，比例高达80%，其中家长末亲眼见证患儿吞食异物的比例达40%。儿童最常见的消化道异物是硬币。成人对于真正性质异物发生几率比儿童低，但是对于一些高风险人群，比如贩毒人员、服刑人员、精神疾患人员，发生比例升高。刀片和餐具是服刑人员为求住院手术治疗而吞咽的典型异物。
2食管异物的治疗
Peter Ambe等人认为食管异物有接近80%最终会顺利排出，接近20%患者需行内镜治疗，不到1%患者需要接受外科手术治疗。治疗上，可以分为手术治疗与非手术治疗。手术治疗可以分为内镜下异物取出及外科手术治疗。内镜下异物取出包括胃镜及硬质食道镜，均可在局麻或全麻下进行。而外科手术治疗一般包括：经颈部切口、胸部切口、腹部切口食管异物取出术，食管修补术，颈部脓肿切开引流术、胸腔闭式引流，胃或空肠造疹术。此时患者大多出现了食管异物并发症，需在全身麻醉下进行处理。根据ASGE指南：需要急诊行内镜检查的病人包括完全性食道梗阻，或是误咽的异物是电池或尖锐的异物，且嵌顿的位置是食管。需要限期行内镜检查的病人包括食管内嵌顿不尖锐的异物（嵌顿时间在24小时之内），食管内嵌顿不完全梗阻的食团性异物（嵌顿时间在24小时之内），尖锐的异物梗阻在胃内或十二指肠内，梗阻的异物长度大于6厘米，梗阻位置在于十二指肠位置或其以上。需要择期行内镜检查的病人包括食管内嵌顿硬币类的异物，且无症状（嵌顿时间在12小时至24小时），或者胃内梗阻的异物直径大于2.5厘米，亦或是胃内嵌顿电池但没有症状，且24到48小时之内没有排除体外的患者。有文献提出可以应用药物治疗松弛食管平滑肌来帮助食团性异物下滑至胃中，常用的有胰高血糖素，可以松弛60%远端食管括约肌压力，当然这对近端食管异物几乎没有作用。
3食管异物的并发症
食管异物并发症的发生与异物的尖锐程度，大小，吞咽过程，异物停留部位及病人的耐受程度有关。有文献报道称食管异物并发症的发病率为病死率低于7%。一般来说，通常按部位将并发症分为食管内并发食管外并发症及呼吸道并发症，其中最常见的是食管内并发症，最危9%痣险的是食管外并发症中的大血管破裂出血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆①食管内并发症：这类并发症主要包括食管炎，Zenker憩室，食管瘫痕性狭窄等，以食管炎最多见，大多是由于异物的长时间压迫或尖锐异物造成的勃膜擦伤，均可以引起继发性感染，通过食管镜，可观察食道局部勃膜红肿，严重者有糜烂、溃疡。Zenker憩室多为硬币类异物长期存留所致，主要病理改变为勃膜和勃膜下层从环咽肌和下咽缩肌庙出而致，形成挤出性假性憩室。如果末感染，临床上无特殊症状，此类情况多为X线或食管镜检查发现。食管内严重感染后的并发症为食管瘫痕性狭窄，主要症状为长期持续性的梗阻感和吞咽困难，此类症状很难缓解，即使异物取出后症状仍持续存在，抗生素治疗无效。②食管外并发症：此类并发症包括食管穿孔，食管周围炎，食管周围脓肿，纵隔炎和脓肿，大血管破裂穿孔（包括颈总动脉及主动脉弓），主动脉弓假性动脉瘤，心包炎，腹膜炎，咽后脓肿，颈椎骨髓炎，气胸，异物穿通伤等。其中最常见的并发症是食管穿孔，且穿孔后症状随之加重，通常并发症的严重程度与穿孔的部位，大小有关。通常颈段食管的小穿孔反应较轻，反之胸段食管的大穿孔则较严重，如果是食管下段的穿孔可能有上腹部压痛，肌紧张等腹部刺激症状，全身反应较重。由于穿孔后气体可循此途径进入食管四周组织，出现纵隔气肿，诊断食管穿孔主要依靠X线影像学检查，早期可在X线影像上观察到异物和食管四周有气体、纵隔增宽表现。为准确判断穿孔部位，可借助碘油或水溶性造影剂显示穿孔。③呼吸道并发症：此类并发症多由食管内滞留液体或食物残渣反流吸入气管内，引起支气管炎、肺不张、吸入性肺炎及肺脓肿，或是位于颈胸段的异物体积较大，压迫气管所致，表现为呼吸困难。治疗上，对于不严重的食管炎、食管周围炎及颈部小脓肿，可以采取禁食水、抗生素、营养支持等治疗，对于累及纵隔的气肿及脓肿，或气管食管疹等严重并发症，应及时请胸外科进行相关处置。
4食管异物并发症的治疗
食管异物并发症的治疗主要包括保守治疗与手术治疗。一旦确诊异物存在，充分评估手术风险的基础上应该尽早将异物取出。对于出现呼吸困难的患者，应首先解除呼吸道的梗阻，必要时紧急行气管切开术开放气道。对于预计异物较易取出、损伤不大或合并较小而且早期的食管穿孔的情况，可直接在全麻插管下经硬质食管镜取出异物，若异物附着处局部己化脓，可将穿孔处的脓液吸净，术后给予鼻饲饮食或禁食水并辅助抗感染、补液等治疗。若食管穿孔较大、异物迁徙或己经进入颈段食管周围，颈部、上纵隔脓肿己形成者，应选择在颈侧切开进路或在食管镜取出异物后行脓肿切开排脓、食管穿孔修补、食管部分切除等手术。对于下纵隔脓肿，有报道采用硬质食管镜下脓肿切开引流，此方法手术径路短，易于发现穿孔及脓肿部位，便于操作，避免对纵隔等重要组织器官造成较大损伤，不失为治疗食管穿孔并发纵隔脓肿的较好方法。有学者报道，因食管异物引起的大动脉出血，行保守治疗后，在院期间死亡率为60%，最终全部死亡，而积极手术治疗者，在院死亡率为40%。因此，对于出现假性动脉瘤，或出现致死性大出血的患者，术前评估及积极手术治疗尤为重要。另外，围手术期的保守治疗措施同样重要，积极给予广谱抗生素抗感染治疗、局部伤口的充分引流等对患者的预后也起着关键作用。保守治疗主要包括：①禁食、留置胃管，间断胃肠减压；②应用强力、足量、足疗程抗生素控制感染，必要时引流液培养+药敏筛选敏感抗生素；③支持治疗，包括纠正低蛋白血症、维持电解质平衡。
5临床工作的启示
在临床工作中，对于老年、食糜类异物的食管异物患者，需额外注意有无合并食管疾病及全身基础疾病的可能。此外，内镜检查同时发现食管异物造成食管勃膜糜烂、食管溃疡等勃膜损伤，对于此类患者，建议在取出异物后予以抑酸药等治疗并定期复查内镜检查。国内外己经有很多研究食管异物的文献，大多数集中在诊疗经验，或是针对纤维食道镜及硬质食道镜取出方法对比，无论哪一种，对于食管异物取出的成功率都是非常高的，高达96%-100%。有国外文献报道，对于相对不紧急的食管异物，白天工作时间取出要比晚上急诊取出在医疗花费、医疗资源及并发症上更有利。关于食管异物并发症的危险因素，国内外虽有一些报道，但数量不多，大多是描述性分析，鲜有具体量化的数据分析，且结果也各有不同。一部分原因是不同文化背景下，饮食习惯也有所不同。而异物的类型通常是食管异物并发症公认的危险因素。了解食管异物并发症出现的危险因素，可以在临床工作中指导我们及时处理，预防并发症的发生。
参考文献：
[1]邹艺辉，汪绪武，李为民，等.食管异物引发食管穿孔的处理.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011年to月，第25卷，第19期.
[2]路国涛，王玉欣，梁钮，等.成人食管异物临床特点256例分析世界华人消化杂志，2012；20（29）：2818.
论文作者:丁佳祥
论文发表刊物:《健康世界》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/25
标签：食管论文; 异物论文; 并发症论文; 脓肿论文; 纵隔论文; 手术治疗论文; 患者论文; 《健康世界》2016年第21期论文;