常德第一人民医院 湖南常德 415000
摘要：目的? 探讨成人重症结核性脑膜炎的诊治及预后。方法? 对我院70例重症结核性脑膜炎病例提供规范化抗结核治疗，统计诊治结果。结果? 经治疗，好转的患者共37例（52.86%），病情加重的患者共14例（20.0%），病情无改变者12例（17.14%），7例患者最终死亡（10.0%）。结论? 重症结核性脑膜炎病情严重，死亡率高；及早提供规范化治疗有助于改善患者预后。
关键词：结核性脑膜炎；诊治；预后
结核性脑膜炎，主要由结核分支杆菌诱发的脑膜非化脓性炎症。在全身结核中，结核性脑膜炎约占6%[1]。近几年，成人结核性脑膜炎病例逐渐增加。2010年2月-2014年3月，我院对70例重症结脑患者进行治疗，现概括如下。
1? 资料与方法
1.1 临床资料
2010年2月-2014年3月，我院70例重症结核性脑膜炎患者中，男性45例（64.29%），女性25例（35.71%）， 年龄范围18-75岁，18-40岁的患者共38例（54.29%），41-55岁的患者19例（27.14%），＞55岁的患者13例（18.57%），患病时间10d-2月，住院9d-98天，中位67 d。临床表征：头痛患者62例（88.57%），发热患者60例（85.71%），恶心或者呕吐的患者共56例（80.0%），意识存在障碍的患者31例（44.29%），昏迷的患者28例（40.0%）。根据中华医学会结核分会所编制的标准，对结核性脑膜炎进行诊断。
1.2 诊断标准
1）结核性脑膜炎：a.有结核中毒、脑膜炎症状；b.脑脊液化验：与结核性脑膜炎改变相符；c.抗结核治疗作用明显。d.排除其他性质的脑膜炎。
2）重症结核性脑膜炎：在结核性脑膜炎已确诊基础上，满足下列条件中的任何一个：a.存在明显意识障碍；b.高热不退，患者反复惊厥；c.顽固性高颅压；d.脑膜脑炎型或者是脊髓型结核性脑膜炎；e.结核性脑膜炎，同时伴有急性血行播散型肺结核。
1.3 治疗方法
根据病程和以往的抗痨用药史，对患者提供规范化抗结核治疗。参照颅压和脑脊液化验结果，明确腰椎穿刺鞘注的时间，并加快脑代谢，改善患者的脑循环。操作如下：①抗痨治疗方案均为3 HRZE（S）/9-15HREZ，左氧氟沙星，静滴给药，时间3个月。治疗期间，若患者疗效不显著，可结合个体情况，静滴氨基水杨酸钠或者阿米卡星，并服用丙硫异烟胺（TH 1321），异烟肼总量约为0.6-1.2/d，总疗程为12-18个月。②糖皮质激素治疗：强的松片，口服，30-40mg/d（若患者昏迷，可鼻饲），1次/d，每顿服用或者折合成剂量相同的地塞米松。待病情平稳，用量可减少，持续3个月。若患者发热症状未改，可加量或者调整激素的服用时间。③腰穿鞘注：异烟肼和地塞米松分别为0.1和1mg；若患者颅压高，可适当释放脑脊液（10-50ml）。④降颅压：针对颅压高者，可用脱水疗法，20%浓度的甘露醇125-250ml（每日2-6次），静滴15-30min。⑤促进脑代谢：胞二磷胆碱，静滴，每日0.75-1g。⑥改善脑循环：病情较稳定的患者，可使用麝香或者银杏制剂，急性期患者除外。⑦康复治疗：针对肢体瘫痪的患者，可适当开展床上训练，以恢复运动功能。
2 治疗结果与转归
经治疗，18-40岁，41-55岁和＞55岁这三个年龄段的患者，均出现了不同程度的好转，但也有部分患者病情无改善甚至加剧，最终面临死亡，具体转归情况见表1.
3 讨论
结核性脑膜炎，主要有头痛、恶心、发热以及呕吐等显著特征[2]。不过，目前结脑仍不具备敏感度强的诊断技术。主要根据临床表现、脑脊液检查、头部影像等予以诊断。近几年，不典型结脑病例显著增加，由于临床症状不典型、脑脊液变化较小，PPD反应呈阴性等，很多患者错过早期抗结核治疗，从而延误治疗时机。结脑预后，和就诊的时间有很大关联。为成功治疗结脑，建议患者及早就诊并接受抗结核药物治疗。我院仍给予异烟肼和地塞米松分别为0.1和1mg鞘内注射治疗。结合患者的病情，1-3次/周。针对颅压上升者，可腰穿时释放部分脑脊液；若患者蛋白含量持续偏高，则可腰穿时置换生理盐水（5-20ml）。近些年，MRI技术得到广泛应用，很多结脑患者均可见脑实质病变。头颅MRI能够检出结核性血管炎诱发的缺血性脑梗塞，但头颅CT的灵敏度则较低[3]。
针对常规治疗不佳的重症结脑患者，我院提供规范化治疗方案。若患者对氨基水杨酸钠（PAS）耐受，则于初治抗痨方案上PAS，每日8-12g，持续3个月。虽然PAS无法穿透血脑屏障，却能够转变结核毒血症状。与此同时，还可肌注链霉素（排除＞60岁者）。临床发现，对结脑患者给予链霉素，或者阿米卡星，亦或是服用TH1321，疗效尚可。不过，用药过程中应认真监测患者的肝肾功能、颅神经等情况。本组中，70例重症患者的住院时间为2个月左右，经治疗有37例经病情好转。院外继续接受抗痨治疗，并定期复查脑脊液，未见病情反复。总之，结脑患者关键是要及早诊断和治疗，并接受康复训练，以帮助肢体恢复功能。急性期需在床上运动，以免颅底粘连加剧，引发脑积水。
参考文献：
[1]王军换，周永锋，周妍.结核性脑膜炎误诊2例分析[J].中国误诊学杂志.2012（05）
[2]刘一尔，林燕妮.脑脊液置换加用鞘内给药治疗结核性脑膜炎的疗效分析[J].实用心脑肺血管病杂志.2012（01）
[3]李进升，张晓丽，刘高程.脑脊液置换及椎管内注药疗法治疗重症结核性脑膜炎的临床研究[J].中国防痨杂志.2012（01）
论文作者:文娟
论文发表刊物:《健康世界》2015年22期
论文发表时间:2016/3/9
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