北京市怀柔区中医医院 101400
急性胰腺炎(acute pancreatitis．AP)是一种发病急，进展快，病情重，并发症多，死亡率高的急腹症。AP的诊断与治疗经历了一个多世纪的艰苦探索，直到近代随着对其病理生理机制认识的不断加深，才逐步形成了包括容量复苏、器官功能保护与替代、序贯营养支持、 外科干预的多学科综合治疗体系，从而根本改变了其病死率极高的局面。2012年AP亚特兰大诊断标准的更新引起了广泛的关注，修订后的诊断标准将AP分为轻症急性胰腺炎(mild acute pan— creatitis，MAP)、中重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和重症急性胰腺炎(severe acute pan— creatitis，SAP)三类，后两者的划分，依赖于是否有持续的脏器功能衰竭，需要在发病48h之后才能确认，其中MSAP器官功能衰竭持续的时间≤48h，而SAP>48h。MSAP临床转归较好、病死率较低，不同于病死率较高的SAP，也不同于临床经过平稳的MAP。MSAP发病初期如治疗不及时或不得当可转变为SAP。但若以48h作为分水岭的话，意味着已经错过了临床干预的黄金时段，因此我们希望探索在发病的前24h，所以早期重视、及时有效实施液体复苏、器官功能保护等关键治疗措施能防止MSAP重症化转变，降低SAP的发病率，对于降低AP的总体病死率具有现实意义。为此我们收集2010年——2015年就诊在北京协和医院急诊抢救室及ICU的中重、重症急性胰腺炎病例共50例，并对其临床特点进行比较，现报道如下：
资料与方法
一般资料 采集50例中重、重症急性胰腺炎病例，均在发病24小时内入院，并且既往均无慢性脏器衰竭病史。所有病例符合急性胰腺炎诊治指南(2014版)诊断、分级标准。同时根据改良Marshall评分系统评估器官功能衰竭（表1），并将其按照严重程度进行分组，其中，MSAP 26例，男21例， 女5例，平均年龄46岁。SAP 24例，男20例，女4例，平均年龄46.17岁。
2.研究方法 将50例AP患者分为MSAP和SAP两组，分析发病24、48小时内采集的心率、静脉血糖、血钠、血钾的变化。采用Spss 19．0软件进行统计，两样本均数比较，数据服从正态分布，方差相等时用t检验，方差不相等时用非参数检验，均以P<0．05为差异，有统计学意义。
注:任何器官评分≥2 分可定义为存在器官功能衰竭* 既往有慢性肾功能衰竭患者的评分依据基线肾功能进一步恶化的程度而定，对于基线血 肌酐≥134 μmol/L 或≥1． 4 mg/dl 者尚无正式的修订方案; +未使用正性肌力药物
3结 果
注：未标注“*”为24小时测定的数据，带“*”为48小时测定的数据。
讨论
1、心脏自主神经调节功能异常是慢性心力衰竭的—个重要病理生理特征。本文资料显示，48小时SAP组心率显著高于MSAP组，差异有统计学意义(P<0．05)，提示SAP心功能不全患者迷走神经活动明显受损，交感神经张力增加，对心脏调节能力减退，机体发生恶性心律失常的危险性增加。
2、24h、48h血糖SAP组均显著高于MSAP组，差异有统计学意义(P<0．05)。AP时血糖升高分析与下列因素有关：首先AP时机体处于高度应激状态，使交感神经兴奋性增高，体内糖皮质激素与胰高血糖素分泌升高，二者可使糖原分解加速，糖异生增加，血糖升高；其次AP时胰腺组织水肿、缺血、坏死，胰腺微循环障碍，胰岛素的分泌与释放减少，发生低胰岛素血症亦致血糖升高；在SAP甚至可以毁损胰腺的胰岛功能，使血糖升高更明显，可出现酮症酸中毒。本文表明血糖升高水平与胰腺炎的严重程度呈正相关，且在前24h就具有明显差异，说明在早期监测血糖浓度可以作为评价急性胰腺炎（AP）严重程度的指标，合理应用胰岛素调整血糖水平对 AP 的预后具有重要意义。
3、48h血钠、24h血钾SAP组显著高于MSAP组，差异有统计学意义(P<0．05)。AP时常出现水电解质平横紊乱，特别是血钾的升高尤为明显。严重的呕吐、腹痛，入液量减少，血液浓缩，急性肾功能衰竭，致血钾排除障碍，而出现血钾等电解质升高表现。但本研究与其它研究结果不符[2]，考虑不除外与数据样本量较少相关。
4、24hSAP组MBP显著低于MSAP组，差异有统计学意义(P<0．05)，48h SAP组MBP与MSAP组无明显差异，差异无统计学意义(P>0．05)。说明在SAP发病早期，由于机体处于严重的全身炎症反应综合征状态，导致血管通透性增高，大量液体进入第3间隙，有效循环血容量减少，表现出平均动脉压下降，容易出现休克、 急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等严重并发症及多器官功能障碍综合征[3]。故24小时SAP组MBP显著低于MSAP组。SAP早期组织血流灌注不足是导致多器官功能障碍综合征和胰腺坏死的主要原因，因此需要液体治疗以纠正低血容量和维持组织血流灌注[4]。此次研究病例均在入院后得到积极的液体复苏治疗，大部分有效的改善血流动力学状态、维持重要器官血液灌流，防止多器官功能障碍的发生。故监测48h SAP组MBP与MSAP组无明显差异。由此可得出结论，早期关注平均动脉压变化，对于有效进行液体复苏，改善预后有重要意义。
5、24h、48h血PH值SAP组均数均低于正常范围，MSAP组均数均在正常范围内，差异有统计学意义(P<0．05)。本资料中中重症组与重症组PH值有明显差异，认为对入院胰腺炎患者进行连续动脉血气分析，对判断病情严重程度及预后有重要意义。
6、24h、48h SAP组PaO2均高于MSAP组，差异有统计学意义(P<0．05)
7、24h、48h SAP组血WBC计数均高于MSAP组，差异有统计学意义(P<0．05)。AP发作时，胰腺腺泡内的白细胞 ( 中性粒细胞和淋巴细胞 )、单核巨噬细胞、内皮细胞等是炎症反应的主要效应细胞[5]，因此，以往多将白细胞总数作为 AP 病情判定的指标，本组资料显示，SAP组患者白细胞显著高于MSAP组， 根据病情进一步变化 SAP 患者可出现高值持续时间较长且下降缓慢， 而MSAP患者出现持续时间较短且下降较快。究其原因可能是因为 AP 患者的中性粒细胞在各种炎症因子的作用下被激活从而在AP的发生发展过程中起着重要作用 [6]，而胰腺发生炎症时中性粒细胞可表达多种抗凋亡蛋白，从而延迟中性粒细胞凋亡 [7]。因此，高值持续时间较短且下降较快表明胰腺损害较轻；高值持续时间较长且下降缓慢表明胰腺损害较重或发生了继发性损害，这类患者SAP发生率高。
8、24h SAP组血AMY低于MSAP组，差异无统计学意义(P>0．05)。48h SAP组血AMY高于MSAP组，差异有统计学意义(P<0．05)。24h、48h SAP组血LIP均高于MSAP组，但仅48h LIP差异有统计学意义(P<0．05)。血淀粉酶是临床用于诊断急性胰腺炎的最常用指标, 血清脂肪酶的活性（或淀粉酶）至少大于正常上限3 倍，考虑急性胰腺炎。脂肪酶是胰腺腺泡内合成的酶类,当胰腺炎发生时,腺泡损伤并导致脂肪酶大量进入血液循环并造成血清中脂肪酶含量升高。但是一般认为淀粉酶、脂肪酶活性的升高程度与胰腺炎的严重程度无明显的相关性,对于病情严重程度的判断并无价值[8]。在本次研究中，通过动态检测血清中淀粉酶和脂肪酶的活性能够体现病情的变化，48小时SAP组血清中淀粉酶和脂肪酶均高于MSAP组，并且差异有统计学意义，由此说明淀粉酶及脂肪酶的活性可以对疾病做出早期诊断。
9、24h、48h SAP组APACHEII评分均高于MSAP组，差异有统计学意义(P<0．05)。APACHE II评分在临床上被广泛应用于评估急性胰腺炎病情。本研究结果表明:APACHEⅡ评分在重症胰腺炎诊断上有较高的灵敏性、准确度，这种评分系统对重症急性胰腺炎的预测，以及对于判断急性胰腺炎严重程度及指导治疗具有一定临床意义。重症急性胰腺炎患者早期APACHE II评分>10分应进入ICU治疗，这对于重症急性胰腺炎患者预后至关重要。
综上所述，对于急性重症胰腺炎的临床治疗中，严格了解患者病情，重视临床特点，早期诊断、及时有效实施治疗措施能防止MSAP重症化转变，降低SAP的发病率，对于降低AP的总体病死率具有现实意义。为挽救患者生命安全提供保障，值得临床推广应用。同时通过动态监测相关化验指标，我们发现glu\K\MBP\PH\WBC\apache2,这些指标可以作为我们在急诊初诊病人时的重点关注的方面，尤其是apache2评分在头24h就有显著差异，对于指导早期区分ＭＳＡＰ和ＳＡＰ有重大意义
参考文献
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[2] 何启蓉，周建伟. 急性胰腺炎蛋白、钙、钾与糖的变化和临床意义，北方药学，2011年，第8卷，第8期.
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[8] 刘祥红，王青，师志云. 血清淀粉酶、脂肪酶、乳酸脱氢酶在急性胰腺炎的临床诊断意义[J]. 宁夏医学杂志,2013,35(12): 1162-1163.
论文作者:李莹
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第11期
论文发表时间:2016/8/3
标签：胰腺炎论文; 统计学论文; 重症论文; 差异论文; 胰腺论文; 高于论文; 意义论文; 《医师在线》2016年6月第11期论文;