公共政策视域下日本介护保险制度对我国的启示
周泽纯，罗桢妮，刘俊荣*
（广州医科大学，广东510000）
摘要： 基于公共政策视域梳理我国与日本老龄化社会背景之间存在的共性，整理分析日本介护制度相关内容，比较我国和日本在老年人福利保障间存在的差异，结合我国实际情况，提出关于完善我国长期护理制度的意见。
关键词： 老年护理；介护保险；老龄化；长期护理；综述
我国经济水平和医疗水平的不断提升伴随着老龄化水平的进一步加深，预计到2020年，老年人口将达到2.48亿人，预测2050年失能老人将接近1亿人[1]。“核心化”和“小型化”家庭相继出现，这也意味着家庭结构随着社会发展也发生了较大的变化，家庭照护的能力不断弱化。目前无论是居住在城市还是农村的老年人，夫妻俩互相照顾或独居是主要的起居方式。独居的老龄者、残疾人、与残疾人相依为伴的老龄者是长期照护服务需求的主体。但是，我国的照护保险制度起步较晚，甚至不少地域还未起步。老年人照护需求如若长期得不到满足，必将导致严重的社会矛盾，如服务价格过高、服务能力不足等。另外，老年人的照护问题如长期得不到解决，社会将呈现出长期照护不足的恶性循环。“十九大”报告中对“健康中国战略”做出这样的回答：为人民群众提供全方位、全周期健康服务；积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。因此，当前迫切需要探索一种符合我国国情的照护保险制度，推动健康养老服务的健康发展，为老年人提供适宜、满意、个性化的照护服务。日本实施介护保险制度后，有效解决了社会共同面临的老龄化问题。
1 日本介护保险制度概况
日本政府于2000年正式实施《介护保险法》。此保险提供的服务有别于医疗护理工作，主要是对老年人、残疾人进行日常生活照料，并且在医疗、看护、康复等方面给予专业的援助。Coulmas[2]根据老年人口占总人口的比重将社会分为3种类型：老龄化社会是指65岁及以上老年人口所占的比重为7%～＜14%；老龄社会是指65岁及以上老年人口所占的比重为14%～21%；超老龄社会是指65岁及以上老年人口所占的比重为21%以上。2014年，日本65岁以上老年人3 190万人，占总人口数的25.12%，据专家预测，到2050年日本40%的人口将是65岁的高龄者[3]。其次，婴儿的低出生率和家庭结构的改变，使日本人口结构逐渐出现变化，不断削弱家庭的照护功能，老年人的照护问题已成为导致日本社会不安问题之一，因此，需要从国家、社会层面提供公共服务[4]。此外，日本的国土面积较小，很难做到自给自足，要维持自身的生存之道，必须发展强大具有竞争力的制造业和第三产业。而1991年日本泡沫经济破裂，使得此后20年日本经济出现大倒退。经济大萧条使过去承担着照顾孩子和老人的部分日本女性都要参加工作谋生。因此，老年人的介护问题已经成为全社会面对的难题之一，日本介护保险制度由此应运而生并迅速发展。
2 日本介护制度
2.1 介护服务的内容和认证 介护保险的服务利用者主要是包括痴呆或脑血管病等16种特定疾病的老年病人。其所提供的护理服务内容主要有3类：一是居家服务，包括上门护理、往返型护理等；二是地域密切衔接型服务，包括定期巡回/随时对应型上门服务、护理看护、痴呆症对应共同生活护理等；三是机构服务，包括老年人福祉机构、老年人保健机构等[5]。需要护理服务的利用者可由本人或家属提出申请，政府职员根据评估调查表对被保人的身体机能和起居动作、生活机能、认知机能、精神/行为障碍、社会生活的适应性、特别的医疗服务项目、残疾老年人和认知症老年人的日常生活自立度7个维度进行评估，并根据医生的意见，确认申请人生活中是否需要援助以及需要介护的等级。具体申请程序见表1。在支付保险金方面则是根据支援水平分为7级，即需要支援1、需要支援2、介护 1、介护 2、介护 3、介护 4、介护 5，这7 个等级都有各自护理费用的规定（见表2）。在整个介护保险范围内一般情况下个人负担10%的服务费，超出限额的需要全部由个人承担。当然，为了保证介护保险制度的可持续发展，保费的支付水平每3年会修改1次，另外，日本政府近些年来还对个人负担比例不断进行调整，使用者中的高收入人群自我负担比从最初的10%提升至20%，并将进一步提升至30%[5]。
以色列教授斯塔维（Stavy）和蒂罗什（Tirosh）等人经过测试和研究，发现学生在解题时会遵循一种直觉上的规律，即学生会依据与题目不相关的某些明显的外在特征和生活经验来解题，却没有看到题目的本质，斯塔维（Stavy）等人称这些规律为“直觉规律”，“越A-越B（MoreA-MoreB）”就是其中的一种。
表1 日本介护服务的申请程序
表2 介护保险各个级别的支付标准
2.2 日本介护保险的筹资机制 日本政府、个人、企业三方分担介护保险的筹资责任，市町村扮演保险人的角色，作为长期护理保险的运营主体，中央政府、各都道府县作为长期护理保险的协作方[6]。日本政府的主要职责包括参与筹资、设置调剂金且对弱势人群减免部分费用。介护保险的财源主要是保险费和税金，各占50%，保险费由第1号保险金和第2号保险金构成，第1号被保险人和第2号被保险人所分担的保费比例主要是依据参保人数比来确定。而税金主要是国库负担金、都道府县负担金、市町村负担金组成。
3 日本介护保险制度对我国的启示
3.1 建立健全保障老年人福利的法律体系 日本介护保险制度之所以能够成功实施，并在全国广泛、迅速地推广，健全老年人法律制度功不可没。从20世纪60年代开始，日本就出台了一系列的介护法律，如1961年的《国民年金法案》、1963年的《老年人福祉法》、1973年的《老年人医疗费支付制度》、1982年的《老人保健法》、1990年的《金色计划(GOLD PLAN)》等。1997年5月，日本国会众议院和参议院表决批准了《介护保险法》，并于2000年全面实施。由此可见，为了让老年人得到更专业、高质量的介护服务，日本关于老年人的相关法律制度是在不断地更新和完善，且有关老人福利的法律体系所覆盖的层面也是比较广的，主要包括经济保障、健康保障、就职保障、护理保障等方面。
日本介护保险是集医疗、保健、养老以及福利为一体的社会保障制度[7]。日本自实施介护保险制度18年来，共经历了2005年、2008年、2011年和2014年4次改革，积累了一定的经验，对正在探索建立长期护理保险制度的我国而言，具有一定借鉴价值。
目前我国仅有1996年颁布的《中华人民共和国老年人权益保障法》，老年人的法制建设还有待完善。近年来，我国政府已意识到急速发展的老龄化社会问题，多次制定了应对老龄社会的政策，如2011年的《社会养老服务体系建设规划》、2013年的《关于加快发展养老服务产业的若干意见》、2015年的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》、2017年的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》等。这些政策表明，我国政府已高度关注并正在努力探索适合我国国情的老年人照护制度。但是，这些通知、规划仍然不具有法律的强制性。在高龄化快速发展的今天，要落实老年人照护制度，解决老年人的照护问题，需要出台更加权威的、全面的法律法规。另外，在我国，老年人的维权服务体系还不够完善，老年人的维权意识和维权能力较为薄弱，缺乏为老年人维权的专门机构和部门。因此，要建立一个全方位提供保障老年人福利的法律体系，我国仍有较长的路要走。
此外，在探索具有中国特色的照护保险制度模式的过程中需考虑不同阶层人群的照护需求，老年人对照护服务的需求分为普通和高级两方面的需求。就我国而言，构建探索一种以具有社会保险属性的照护保险制度为主导、以具有商业性的照护保险制度为辅的模式，可能更有助于应对全社会面临的老龄化护理问题。具有社会性质的照护保险在全社会推开时应坚持“低水平、广覆盖、各方负担、统账结合”的原则，由政府来牵头组织，利用讲座、广告等多种宣传方式进一步提高社会的养老保险意识。高端需求以商业保险的形式，由保险公司推出，老年人根据自身情况、经济情况、家人的意见来决定是否需要购买和购买哪种类型的保险。由于照护保险的筹资渠道、筹资模式、筹资水平决定着参加照护保险的人数，如何确保照护保险制度的可持续性，是有待商榷的问题。同时，具有社会保险属性的照护保险和具有商业性的照护保险的筹资方式是截然不同的。具有社会保险属性的照护保险的缴费基数、缴费率、缴费人群等需要充分考虑。如果具有社会性质的照护保险定价过高，老年人要支付高昂的保险费用，大部分老年人都消费不起或者不会选择购买，将会大大降低参与率，这和社会主义人人平等的初衷不符；如果定价太低，社会参与率提高，但老年人随着年龄的增加，失智、失能的风险也加大，长期照护的需求可能出现剧增，那么照护服务所产生的巨额费用由谁来支付。如果长期依靠国家财政来补助，如此大规模的老年人，国家老年人照护经费必将出现入不敷出的局面，这同时牵系到该制度能否可持续性发展。因此，两种形式的长期照护保险模式应有效结合，扬长避短，合理筹资。
按照GB 4789.2-2016《食品微生物学检验菌落总数测定》、GB 4789.3-2016《食品微生物学检验大肠菌群计数》和GB 4789.10-2016《食品微生物学检验金黄色葡萄球菌检验》进行平板计数，检出限均为10 cfu/mL。按照GB 4789.4-2016《食品微生物学检验沙门氏菌检验》进行定性检测，并对分离出的沙门氏菌进行血清学鉴定。
日本介护保险制度的看护形式也值得关注，不能简单认为提供养老服务就是把老年人都送到养老机构或医院，集中进行生活上的照护。居家养老是日本介护保险制度的主要特色之一，主要服务对象是需要人照顾，又不愿意改变自己原来的生活环境的老年人。居家看护使老年人免于周围环境和生活模式改变所带来的困扰和担忧，安心舒适地继续原来的生活方式。许星莹等[12]在广州市居家老人养老服务需求调查与分析中数据显示，81.5%老年人认为居家养老服务价格合理，在其经济能力承受范围内，愿意购买居家养老服务。由此可知，居家养老在老年人中是比较受欢迎的服务形式。居家看护的利用者如脑卒中后康复期的病人、手术后病情稳定的病人等，这类病人在康复期间生活自理能力一般会有不同程度的下降，不仅需要生活的照顾，更需要专业的人员帮助他们从身心方面恢复生活自理能力。很多病人为了能够得到更为专业的照护服务，最优选择就是长期住院康复治疗，这实际上是混淆了医疗服务和护理服务，不仅不利于医院资源的优化和利用，还将导致医院出现“看病难”“病床难求”局面，而且很多此类需要康复的医保病人，由于医保报销方面的条件限制，需要每隔15 d左右便在不同医院间进行周转，这样不利于病人得到更为专业、连续的照护服务，而且周转过程也给病人和家属带来负担。如果这类病人回归到家庭，由于自身无法自理，家属无法提供照护或者照顾不当，病人容易出现二次发病，带来严重的后果。此时，专业的居家看护人员尤为重要，他们不仅能够给予此类病人生活上的照料，而且能够提供专业、优质的康复训练和预防服务，做好三级预防工作，提高病人和家属的生活质量。其次，养老服务第一原则就是建立以老人的需要、权益保障和确认可负担为基础的服务[13]。在推进照护保险制度时，应更多考虑和关注老年人的要求，尊重老人的参与权和话语权。因此，建立一个以预防为主、护理为辅的照护保险制度，不仅能够有效预防老年人生大病、生重病，提高其生活质量，而且有利于节约国家保险金的支出，这是长期护理保险制度可持续发展的重要保障；而家庭文化是中国传统文化的重要载体，开展以居家养老为主要服务形式的照护保险制度也符合我国传统文化的价值诉求。
资料主要以中国气象科学数据共享服务网提供的1951～2016年新疆地区12个代表站的逐月降水数据，采用算术平均法计算得区域降水；新疆维吾尔自治区统计局提供的1999～2016年新疆地区水资源总量统计数据。
3.3 构建以预防为主、护理为辅，居家为主、机构为辅的照护模式 预防性的医疗和照护理服务使国民不生病、少生病，是日本政府开源节流的政策之一[9]。日本介护保险制度自实施以来经历的4次改革，其中有2次改革是关于如何加强预防介护的力度，分别是2005年关于如何建立“综合介护预防体系”和2014年关于“加强老年人的预防介护力度，对独居老人需提高入户介护的频率”。这些政策都是为了最大限度地帮助老人维持自理能力，防止普通高龄者和需要支援的老年者转变成需要介护的病人。依2014年厚生劳动白皮书数据可知，2013年日本护理服务的费用占比比2000年下降了8.34个百分点，而预防服务则增加了2.95个百分点，预防和护理在支付费用占比上的反向变迁反映了日本长期护理保险制度在努力控制成本[10]。
目前，我国老年人的预防、保健工作主要是社区卫生服务中心承担。我国老年人的预防体系并未真正的建立，社区卫生服务中心虽然定期或不定期开展疾病预防讲座，但社区工作人员更多的是提供免疫接种、静脉输液等治疗性医疗护理服务，无法真正做到帮助提高社区失能失智老年人改善生活自理能力，改善其生活质量。目前，我国老年痴呆病人已超过700万人，约占全世界老年痴呆病人的1/4，65岁以上老年痴呆患病率为4.69%，85岁以上为24.29%[11]。痴呆症是一种不可逆的疾病，已经成为继心血管、癌症和脑卒中后的第四大杀手，且随着年龄增长，发病的风险越高。但目前我国关于痴呆症的检测、预防、干预为一体的平台仍是空白，没有任何医学常识的病人家属难以做到早发现、早预防、早治疗。不少家属都是在病人出现走失、大小便失禁等症状的时候家属才察觉，带病人到医院就诊，此时病人已成为照护对象，给病人、家属、社会带来极大的负担。研究表明，在预防疾病上投入1元，能节省医疗花费8元，有效预防能避免医疗费用过度膨胀。这和我国中医学的“未病先治”有着异曲同工之意。借鉴日本经验，建立一个完善健全的“综合介护预防体系”，不仅能有效预防老年人生大病、生重病，而且能够提高老年人的生活质量。
典籍描述的讼师形象，大多丑陋不堪，最典型的是清初方汝浩《禅真逸史》第二十四回“伏威计夺胜金姐，贤士教唆桑皮筋”里的讼师管贤士，原文是这样描述他的：
3.2 探索具有中国特色的照护保险筹资模式 日本的介护保险具有覆盖面广、保障水平高等特点，这种制度是建立在国家经济水平高度发达、法律制度相对完善、设施基础健全的基础上的。我国尚处于社会主义的初级阶段，老年人口规模总量巨大，且增量提速较快，完全照抄日本的介护护理保险制度是不现实的。应借鉴日本介护保险中适合我国国情的部分措施，探索建立具有中国特色的照护保险制度。部分学者认为，应分三步来探索建立我国的照护保险制度模式，第一步，采取商业长期护理保险的模式；第二步，由国家、企业、个人共同参与的社会基本长期护理保险和商业长期护理保险相结合，商业长期护理保险作为补充保险的模式；第三步实行政府强制性的全民长期护理保险模式[8]。由此可见，随着国家经济实力逐渐增强和相关法律制度逐步完善，循序渐进，逐步探索构建具有中国特色的照护保险模式具有可行性，有计划实施照护保险制度，为老年人创造一个老年老有所养、老有所终的和谐社会。
3.4 加大照护人才的培养力度，完善照护教育培训体系 日本在老年人护理专业发展和老年人护理人才的培养方面积累了丰富的实践经验，现在已经基本形成了一套系统完善的健康养老人才体系。在日本，老年护理学已经发展成为一门老年护理服务为基础的实践课程，逐渐从医疗机构的护理体系中分离出来，具有自身独特的专业和技能特色。日本老年护理学的大力发展主要源于日本东京都老人综合研究办和日本老年护理学会的研究成果，这些机构更关注老年人的生理、心理和社会特征，积极推进和开展交叉学科间的研究，如老年医学、老年生物学、老年心理学、老年社会学等，并将研究成果应用于实践中。其次，日本也对参与老年照护人员的种类、资格获取和工作内容做了相关的规定。在日本，参与老年照护人员主要包括介护士、准护士、护士、老年专业护士、老年专科护士（CNS）。老年护理人员都需要通过一定的专业技能培训和取得相关资格考试，方可持证上岗[14]。详见表3。
表3 日本介护护理员相关资格
目前，我国老年护理教育相对薄弱，专门培养照护专业人才的职业院校极少。医学院培养出来的护士大多走向医院临床一线工作，多为危重病人提供治疗性护理。因此，我国大多数失能失智的居家老年人的生活照护基本上是靠家属来完成的，只有经济条件宽裕的家庭，才会到家政服务中心请养老护理员帮忙照顾。但由于养老护理员均未经过系统培训，仅是凭借以往的经验，对老年人进行照顾，很难提供专业、优质、满意的服务。在医院，老年病人的大部分照护工作一般情况下由家属或护工提供，临床一线的护士更多的是提供医疗护理，而护工提供基本生活照护服务。医院护工的管理工作几乎都归属于医院外聘公司，公司招聘护工的门槛条件低，且无统一培训、管理和考核；同时由于护工学历低，只是简单机械地提供一些基本的生活照护，不能意会或意识到帮助恢复老人自理能力和发挥机体残存功能的重要性。北京、上海等市养老护理员持证率为57.4%；广州市持证率仅为12%；天津市141家民办养老机构养老护理员50%无证在岗[15]。此外，我国护工的地位低、基本保障差，且提升的空间很小，难以得到社会的尊重等，这些均是导致护工人员不稳定的重要原因。所以，如何培养和留住优秀的照护人才，建立老年人的照护教育培训体系，是我国能否顺利实施照护保险制度的前提。要提供优质、满意、长期的照护服务，需要加大老年人照护服务教育培训力度，完善相应的人才教育培养体系，提高照护人才的社会地位和经济收入。
3.5 培育老年服务市场，倡导“以需求为导向”的照护服务 人口的快速老龄化在一定程度上影响着市场的消费方向和结构。在日本，市场机制在养老照护领域的引入，弱化了行政部门对提供照护服务的控制，介护服务迅速民营化，民营机构如雨后春笋般应运而生，民营机构之间的激烈竞争促使其更关注利用者的需求，更注重提供“以需求为导向”的介护服务，由此也诞生了一个新兴的“介护产业”[7]。介护服务产业为社会提供了广阔的就业市场，同时企业也根据老年人个性化的需求开发了各式各样的老人用品，如营养饮品、高龄家具用品等。在护理服务提供、护理器械生产等具体内容快速发展的推动下，日本护理服务产业的产值预计2025年将达到10万亿日元[16]。一个设计合理的介护保险制度对经济增长积极的作用表现在：其一，专业护理机构的建立创造了大量的就业机会；其二，照顾老年人方面能促进资源更有效的分配[17]；其三，可以带动老人用品、护理器械等产业的联动发展。
从表2检测数据分析可知，支承辊表面硬度及有效淬硬层深度满足JB/T4120—2006《大型锻造合金钢支承辊》标准要求。标准要求：辊身表面硬度50～60HS；支承辊有效淬硬层深度，是指从辊身精加工表面至低于订货图样要求下限5HS的深度。当辊身表面硬度为50～60H S时，有效淬硬层深≥65mm。
我国的老年人口规模庞大，老年人照护服务需求强劲，根据中国老龄科学研究中心《中国城乡老年人口状况追踪调查》结果显示，有31.8%的城市老年人对家政服务和护理专业照顾有需求，但在此类老年人中，84.3%仍然依靠配偶和子女提供照顾，7.7%由社会提供照顾[18]。由此可见，我国提供长期照护服务的能力是不足的，由养老机构提供的服务只是冰山一角，我国长期照护市场的巨大潜力有待挖掘。另外，我国很多养老机构设施配备不全，严重缺乏专业养老人员，有数据表明，北京市仅有30%左右的养老机构能提供专业护理服务[19]，其他养老机构并未能为老年人提供专业、优质的养老服务，但仍然能够存活于养老服务市场中。这说明我国养老服务需求大，且养老行业的竞争力有待提高，一个行业没有竞争也就没有发展，没有发展的养老服务机构也意味着不能为老年人提供更为优质、满意的服务。因此，政府应加大对老年服务市场的培育力度，逐渐弱化行政部门对老年市场的干预，让市场这只无形手发挥更为重要的作用，促使民营机构积极推进“以需求为导向”的照护服务。
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The enlightenment of Japanese intermediary insurance care system to China from the perspective of public policy
ZHOU Zechun,LUO Zhenni,LIU Junr ong
（Guangzhou Medical University，Guangdong 510000 China）
中图分类号： R197.323
文献标识码： A doi:10.12102/j.issn.1009-6493.2019.22.040
作者简介 周泽纯，主管护师，硕士研究生在读
*通讯作者 刘俊荣
引用 信息 周泽纯,罗桢妮,刘俊荣.公共政策视域下日本介护保险制度对我国的启示[J].护理研究,2019,33(22):3997-4001.
（收稿日期： 2018-07-18；修回日期：2019-09-02）
（本文编辑 苏琳）