【摘要】目的：探讨对子宫瘢痕妊娠患者施行子宫动脉栓塞术后行清宫术的疗效，判断其临床价值。方法：回顾性分析2013年1月-2015年4月我院妇科收治的妊娠瘢痕患者12例的临床资料。所有患者均经过超声检查宫腔、实验室检查。子宫动脉栓塞术采用Seldinger技术对患者股动脉进行穿刺，用明胶海绵粒进行动脉栓塞，用甲氨蝶呤(MTX)注入子宫动脉进行药物治疗，术后72小时内在B超引导下行清宫术。结果：12例患者均保留子宫，无栓塞后的并发症出现，且随访发现所有患者均恢复月经。结论：术中术后患者的出血量少，手术时间短，血HCG恢复至正常的时间短，住院天数少，值得临床推广使用。
【关键词】子宫动脉栓塞术；子宫瘢痕妊娠患者；甲氨蝶呤；清宫术；疗效观察
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是一种比较少见到的异位妊娠，其病因目前仍未清楚，若得不到及早、有效地治疗，将会有子宫破裂、大出血等症状发生，严重时甚至危害生命。此病1978年首次报道，近年来随着剖宫产率的增加，该病的发生率也呈上升趋势[1]。目前一项调查显示该病在所有孕妇中的发生率为1：2226，有过一次剖宫产史的妇女的发生率为0.15%，有剖宫产史的异位妊娠患者中CSP占6%[2]。但由于CSP的发病率较低，目前尚无系统规范的治疗指南，临床上以药物、子宫动脉栓塞、手术治疗为主，以保护患者的生育功能及生活质量。现回顾性分析2013年1月-2015年4月于我院妇科收治的妊娠瘢痕患者行子宫动脉栓塞术，取得了较好的疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院 2013年1月-2015年4月妇科收治的明确诊为CSP的患者12例，年龄26-37岁，平均年龄（31.27±4.22）岁，其中有10例1次剖宫产，2例2次剖宫产，孕次1-9次，有10例产次为1次，2例产次为2次，停经时间为43d-90d，出血时间1h-14d，有2例无出血，最后一次剖宫产距离本次妊娠的时间最长为0-5年，最短不足1年，手术方式均为子宫部下段横切口。7例伴有下腹隐隐作痛及少量流血，3例患者无症状，2例流血流量多，重复进行超声确诊。子宫增大者6例，无显著增大者6例，所有患者尿妊娠试验呈现阳性，血HCG值10524-43140MIU/mL，所有患者无凝血障碍，血常规检验及肝、肾功能检查均正常。
1.2 诊断标准
①患者伴有子宫下段的剖宫产史，伴有停经史，伴有阴道出血或下腹隐痛；②超声检查宫腔：腔、颈管不携带妊娠组织，混合性包块或妊娠囊在瘢痕处狭窄部前壁，膀胱壁与妊娠囊间的子宫肌层消失或很薄，孕囊周边血液运行丰富；③实验室检查：患者尿妊娠试验呈阳性，血绒毛上促性腺激素无异常，基本符合正常的妊娠周数。
1.3 治疗方法
治疗方法分为药物治疗和手术治疗以及子宫动脉栓塞术等。子宫动脉栓塞术采用Seldinger技术对患者股动脉进行穿刺，于数字减影下血管造影（DSA）监视导管鞘经穿刺置入，行动脉造影寻子宫动脉的开口，透视效果下用700-1000m的明胶海绵粒进行动脉栓塞，直到子宫动脉有残干样变化。选用甲氨蝶呤(MTX)注入子宫动脉进行药物治疗，操作方法：肌注MTX25mg，1次/d，5d为1疗程，依据患者情况可隔周再进行注射。于用药后的第3d、7d检测血HCG，直至数值恢复正常，监测B超情况。术后72小时内在B超引导下行清宫术，严格控制清宫术时以及术后的阴道出血量，积极应对不良反应的发生，并监测血HCG，清出物送入实验室做病理分析。
2 结果
所有患者在子宫动脉栓塞术中操作均较顺利，介入治疗的时间在45min-125min之间，平均时间为（67±14）min。无严重并发症的发生，如栓塞部异常、血肿等。术后主诉伴有下腹疼痛者8例，患者主诉较术前恶心加重者2例，术后伴有低热的患者2例，体温在37.9-39.0°C之间，经2-4d后恢复正常。在施行清宫术之前，无阴道大量出血的患者。经子宫动脉栓塞术后24h行清宫术，清宫时明显感觉到有子宫瘢痕，且瘢痕物宜刮出。病理产物均见有绒毛，且大部分肉眼即可见。术中患者出血<50mL，术后患者血HCG的恢复时间在6-23d，平均12.5d，患者住院时间在6-10d，平均7.5d。行手术后患者月经来潮的时间为27d-45d，平均（32.5±4.2）d。所有患者均为出现月经淋漓不尽、周期改变之类的异常变化。在患者术后2周在门诊复查时，显示子宫前壁瘢痕处的包块已消失，子宫大小也已恢复正常。
3 讨论
随着近年来剖宫产的持续上升，CSP在产妇中的发病率也也随之上升，因此临床工作者应着重提高警惕，虽然当今尚无统一的、规范化的治疗方案，但以最快的速度终止妊娠受到广泛的认可[3]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆CSP作为一种特殊异位妊娠具有潜在的、严重的并发症风险，妊娠瘢痕其病因目前仍未清楚，若得不到及早、有效地治疗，将会有子宫破裂、大出血等症状发生，严重时甚至危害生命。但由于妊娠瘢痕的发病率较低，目前尚无系统规范的治疗指南，临床上以药物、子宫动脉栓塞、手术治疗为主，以保护患者的生育功能及生活质量。子宫动脉栓塞术最初被用于如产后出血、宫颈妊娠及子宫肌瘤等多种妇产科疾病治疗中。随后，有研究发现子宫动脉栓塞术作为一种保守的治疗方式可应用于CSP的急诊中，子宫动脉栓塞术并用局部或全身的甲氨蝶呤被应用于临床治疗。
有研究表明[4]，甲氨蝶呤半衰期较短，且瘢痕部位周边的纤维组织供血情况相比普通子宫的肌层略少，会在一定程度上限制全身用药甲氨蝶呤的吸收，从而有效延迟了妊娠囊的消退，然而，局部用药更加能获得成功。Lau和Tulandi[3]等报道中显示，局部注射药物的成功率为91%，全身肌注药物的成功率为79%，可能与局部用药及病患处药物浓度较高有关。研究表明大剂量的MTX动脉灌注的副作用远小于同等剂量肌注MTX[5]。因此，经阴道超声的引导下局部甲氨蝶呤用药治疗成为一种有效的治疗方法。国外有学者[6-7]将子宫动脉栓塞合甲氨蝶呤药物局部或全身治疗与临床手术结局相比，显示有63. 2%的子宫动脉栓塞合用甲氨蝶呤治疗的患者因出现持续的阴道流血或妊娠囊一直存在而需进一步清宫进行治疗，研究结果与Shen[8]等wu[9]等的报道相似，因此，有必要在栓塞后24-72 h行刮宫术，以缓解阴道出血及妊娠囊连续存在。
本研究显示，12例患者均保留子宫，无栓塞后的并发症出现，且随访发现所有患者均恢复月经。术中术后患者的出血量少，手术时间短，血HCG恢复至正常的时间短，住院天数少，值得临床推广使用。
参考文献
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论文作者:薛志琴 彭继红 唐琛
论文发表刊物:《医师在线》2016年7月第14期
论文发表时间:2016/9/23
标签：子宫论文; 栓塞论文; 患者论文; 动脉论文; 瘢痕论文; 术后论文; 清宫论文; 《医师在线》2016年7月第14期论文;