（中国人民解放91458部队医院 海南三亚 572021）
摘要：目的 探讨支气管哮喘合并肺部感染的临床特点及治疗方法。方法 将151例支气管哮喘合并肺部感染患者的临床表现、辅助检查及治疗结果进行分析。结果 对支气管哮喘合并肺部感染患者进行有效治疗后，治愈104例，好转45例，死亡2例。结论 支气管哮喘合并肺部感染患者，多为双重感染或混合感染，正确的激素治疗及合理正规、足疗程使用抗生素最为重要。
关键词：支气管哮喘；肺部感染
支气管哮喘简称哮喘，是由肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等多细胞参与的慢性呼吸道炎性反应，可以起喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状反复发作【1】。近年来，在临床治疗中随着激素和广谱抗生素的广泛应用，哮喘合并肺部感染的发生率持续上升。为探讨支气管哮喘合并肺部感染有效的抗生素选择及治疗方法。我院对151例支气管哮喘合并肺部感染患者的临床资料进行回顾分析，现报道如下。
1、资料与方法
1.1、病例资料
151例病人均为2016年02月－2018年02月入院，住我院呼吸内科的病人的临床资料进行分析，其中男性82例，女性69例，年龄12-58岁，平时年龄38.5岁，患者发病多以受凉、与宠物接触、劳累过度等为诱因，全部患者符合《支气管哮喘防治指南》【2】和《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）》【3】的标准。
1.2、临床特征
（1）、表1 151例支气管哮喘合并肺部感染临床表现
注：其中大部分病人为混合感染
（5）、药敏试验：选用对肺部感染敏感的抗生素，对3代头孢菌素（如头孢米诺）敏感的101例，喹诺酮类药物（如莫西沙星）敏感的97例，青霉素敏感的16例，阿奇霉素敏感的35例。
1.3治疗情况
入院后给予经验用药，选用的抗生素主要有哌拉西林钠舒巴坦钠、第3、4代氟喹诺酮类、第3、4代头孢，然后依据痰培养及药敏试验及时调整用药；雾化吸入SABA（沙丁胺醇）+激素混悬液（布地奈德）+抗胆碱药物（异丙托溴铵），症状较轻患者首选口服糖皮质激素（如泼尼松龙等），效果不佳或病情严重时给予静脉糖皮质激素（如甲泼尼龙），待病情稳定后改为口服糖皮质激素。地塞米松不良反应较大，一般不推荐使用，特别要预防使用激素治疗时的并发症如高血压、高血糖、应激性溃疡等；同时给予吸痰、吸氧、解痉、平喘、纠正酸碱平衡及电解质紊乱，积极营养支持治疗等综合治疗措施，部分患者给予无创通气治疗。
2、结果
本组病例进行积极抗感染及激素等有效治疗后，治愈104例，临床症状消失，痰涂片连续3次呈阴性，且半年内未复发；好转45例，临床症状基本消失，2个月内未复发；死亡2例，死亡原因呼吸衰竭2例，平均住院12天。所有患者的肺部阴影在2－3周内基本消失，极个别在3周以上消失。
3、讨论
3.1呼吸道感染合并支气管哮喘的临床特点
（1）病情重：支气管哮喘是临床上比较常见的一种内科慢性疾病，反复发作常常造成患者的气道呈现出不可逆性的狭窄，以及气道平滑肌肥厚。而肺部感染则是支气管哮喘疾病中比较常见的并发症之一，它可使支气管哮喘的病情加重，或者会诱发支气管哮喘的急性发作，相对的支气管哮喘急性发作也会引起患者的肺部感染。患者除了会出现支气管哮喘的病症表现外，还会出现重度咳嗽、改变咳痰性状，部分患者还会出现寒战、发热、咳浓痰等特点。呼吸道和肺部感染程度与哮喘的严重程度呈正比例关系。
（2）肺部感染多为阶段性：一方面是由于病毒或细菌感染诱发的气道高反应性，另一方面是因为哮喘（尤其是慢性哮喘）患者的气道纤毛清除粘液痰的功能被削弱，慢性变态反应性炎性疾病，引发呼吸道狭窄、分泌物增多等病理性改变，纤毛-黏液传输机制受损，导致细菌繁殖，分泌物引流不畅，大量粘液痰阻塞气道，形成肺部感染。故肺部感染往往以阶段性为特点。肺部继发感染的病原体仍以革兰氏阴性菌为主，革兰氏阳性菌以及支原体、衣原体仍有上升趋势，可能与细菌变迁有关。
3．2治疗心得：
（1）个体化、合理正规、足疗程使用抗生素：
在对支气管哮喘合并肺部感染的患者进行治疗的时候，如果抗菌治疗的方式不合适或不合理，会导致细菌性呼吸道感染难治的现象，感染呈双重感染或混合感染，感染细菌的种类较多且各有不同，甚至出现耐药的现象，主要原因是致病菌谱变迁，使多种细菌在对抗菌药物时出现了低敏感性，即部分患者长期和大剂量的使用抗生素，或者对抗菌药物的使用不合理（规范），导致耐药致病的菌种不断的滋生（或增加），抗菌药物抑菌的活性也出现逐渐下降。并非白细胞升高、黄色浓痰才能表示肺部感染。如果支气管哮喘主要是由炎性细胞（嗜酸性粒细胞）介入导致的气道炎症，痰液也可能出现黄色的脓性。但经过医生积极正规的平喘治疗后，患者的气道阻塞症状没有得到减缓，则应进行合并肺部感染的治疗，具体的治疗方式有：对重症的支气管哮喘患者进行支气管镜的肺活检，若发现患者与轻度哮喘患者中的病理特征不一样，则对重度患者一般要增加中性粒细胞、炎性介质为特征的检查；如果对患者进行常规平喘治疗后，患者的症状还是无法得到控制，甚至病情有加重的趋势，考虑是否有支原体、衣原体等潜在感染的可能，则应给予阿奇霉素等的药物治疗，最好根据患者的病原微生物进行药物选择。对于病原微生物的培养，应经验留取标本方便细菌学检查，再根据患者的检查结果进行有效药物治疗。但是在痰培养的结果未出来之前，建议首选第三代头孢菌素、喹诺酮类药物进行治疗。抗感染治疗还要求个体化治疗，也就是说患者之间、病原菌都存在差异，医务人员就必须详细的掌握患者的病情和身体状况，之后再采取合理的治疗方案。
（2）正确使用糖皮质激素：
支气管哮喘合并肺部感染的患者进行激素的治疗非常重要，其根据病情来选择激素给药的途径、指征、计量、疗程。糖皮质激素给药的方式为吸入、口服、静脉等，根据患者的病情严重程度，即临床表现及血气分析的结果，给予相应的治疗。如轻度，首选口服泼尼松或泼尼松龙；中度，首选雾化吸入激素混悬液（布地奈德）+SABA（沙丁胺醇）+抗胆碱药物（异丙托溴铵）；症状较重患者，首选给予静脉糖皮质激素（如甲泼尼龙），同时持续雾化吸入，待病情稳定后改为口服（因研究表明口服激素和静脉激素疗效相当，且口服激素副作用小）。同时应警惕激素的并发症，且地塞米松不良反应较大，一般不推荐使用。
（3）支持治疗
根据患者的基础疾病，个体化选择平喘、化痰药物，如β2-受体激动剂（博利康尼）、抗胆碱药（异丙托溴铵）、茶碱类（氨茶碱）、化痰（氨溴索）等，补液维持盐、水、电解质、酸碱平衡，给予营养支持，同时给予心理治疗等。情况危急的患者给予无创通气治疗。
综上所述，临床研究支气管哮喘合并肺部感染治疗原则：消除病因、控制发作、改善肺功能、防止复发。规范化治疗，个体化治疗，科学用药，加强患者的自我管理，能够有效控制病情发展，提高生活质量。
参考文献
[1] 殷凯生，吸入糖皮质激素在支气管哮喘中的合理应用，中华哮喘杂志【J】，2009，3（4）1-2
[2] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南，中华结核和呼吸病杂志，2008，31（3）：177
[3] 中国侵袭性肺部真菌感染工作组，侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案），中国实用内科杂志，2006，26（21）：1748
作者简介：段国伟，男，1980年9月6日出生，汉族，本科学历，就职于中国人民解放军91458部队医院，内科主治医师。
论文作者:段国伟
论文发表刊物:《航空军医》2019年4期
论文发表时间:2019/6/6
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