【摘要】分析1例痛风急性发作期合并2型糖尿病、胃溃疡伴出血、失血性贫血、药物性肝损害的患者，在有效控制血糖、出血、肝功能损害等情况下，合理使用秋水仙碱、糖皮质激素等药物取得良好疗效。
【关键词】重症痛风 治疗体会
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0109-02
1 临床资料
患者男性，48岁，主因“反复四肢关节疼痛、肿胀10余年，呕血、解黑便8天，皮肤、巩膜黄染3天”入院。既往患者确诊“痛风性关节炎”10余年，院外长期口服“吲哚美辛片、地塞米松片”治疗。入院查体：体温37.5℃、脉搏 108次/分、呼吸 22次/分、血压120/80mmHg；皮肤、巩膜中度黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心率：108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，全腹无压痛，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分；双手指关节、双腕关节、双肩关节、双踝关节、双膝关节肿胀，触痛明显，运动受限；双手指指关节、双足第一趾跖关节可触及多个大小不等质硬结节；左侧臀部可触及约5.0×5.0cm大小包块，质硬，轻度压痛。查血常规示：WBC 16.70×109/L、N 87.14%、RBC 3.07×1012/L、HGB 91g/L、MCV 91.50fl、PLT 217×109/L；小便常规示：胆红素35umol/L、尿胆原 35umol/L、潜血10Ery/ml；大便常规示：黑色软便、OB阳性++。血尿酸示：663umol/L；CRP：189.90mg/L。电解质示：K 3.34mmol/L、Na 127.2mmol/L、Cl 93.80mmol/L、CO2CP 17mmol/L；肾功示：Bun 16.5mmol/L、Cr 139.1umol/L。血糖示：12.4mmol/L；糖化血红蛋白 7.21%。肝功示：LDH 133u/L、AST 29u/L、ALP 84u/L、ALT 24u/L、TBIL 109.8umol/L、DBIL 59.4umol/L、IBIL 50.4umol/L、TP 55.7g/L、ALB 35.0g/L、GLO 20.7g/L、TBA 9.6umol/L、胆碱酯酶：2620u/L。乙肝两对半示:HBsAb 30.17mIU/ml、HBeAb 0.70PEIU/ml、HBcAb 1.97PEIU/ml。甲丙肝抗体均示阴性。行双膝关节穿刺抽液，双侧均抽出淡黄色积液60ml，查关节液常规示：细胞总数 1020×106/L、WBC 780×106/L、N 0.81%、L 0.19%。关节液生化示：Cl 102mmol/L、GLU 8.6mmol/L、LDH 1956u/L、TP 39.2g/L、ADA 34.3u/L。腹部CT示：1、双侧胸膜增厚；2、肝、胰、脾脏CT平扫未见确切异常；3、胆囊略增大，请结合临床；4、左肾结石；左肾占位，性质待定必要时进一步检查。胃镜示：胃窦溃疡。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆入院后初步诊断为：1、痛风性关节炎；2、痛风性肾病；3、胃溃疡伴出血；4、急性失血性贫血；5、药物性肝损害；6、左肾结石；7、左肾占位性病变 ；8、胆囊结石；9、臀部脓肿；入院后依据血糖变化给予胰岛素强化治疗：诺和灵R针 10u 三餐前皮下注射，睡前甘精胰岛素针 12U皮下注射，给予头孢哌酮钠他唑巴坦钠 3.0g 2/日、克林霉素 1.2g 2/日抗感染，多烯磷脂酰胆碱注射液 465mg 1/日、还原型谷胱甘肽注射液 1.2g 1/日保肝，潘妥洛克 40mg 4/日抑酸等对症治疗。3天后患者黄疸明显减退，胆红素明显降低，大便转为黄色软便，OB阴性，但四肢关节肿痛仍剧烈，并出现高热，最高体温升至39.5℃；双侧臀部均触及5.0×5.0cm大小质硬包块，轻度压痛。臀部包块行MRI检查示：双侧臀部软组织水肿，考虑：1、感染性病变；2、痛风所致软组织水肿不除外。将抗生素改为万古霉素 1.0g 2/日、泰能 1.0g 3/日，并给予盐酸曲马多注射液300mg稀释后24小时微泵持续泵入镇痛治疗，经3天治疗后四肢关节疼痛、肿胀、发热及臀部包块未见明显变化，复查血常规示：WBC 15.70×109/L、N 88.64%、RBC 2.37×1012/L、HGB 70g/L、PLT 257×109/L；查肝功示：ALT 16u/L、TBIL 48.1umol/L、DBIL 27.3umol/L、IBIL 20.8umol/L、TP 47.2g/L、ALB 28.4g/L、GLO 18.8g/L、TBA 11.3umol/；血尿酸：412umol/L、CRP：150.80mg/L；查血沉示：115mm/h。血培养未见细菌生长。患者全身炎症反应考虑痛风性关节炎可能性大，细菌感染排除，治疗上考虑给予秋水仙碱及糖皮质激素应用：秋水仙碱片 0.5mg 6/日、强的松片 20mg 2/日，患者血红蛋白及白蛋白均逐渐降低考虑为消耗所致，给予红细胞悬液 3u、血浆 3.5u及人血白蛋白20g/日支持治疗。经3天治疗后患者体温降至正常，四肢关节肿痛明显减轻，1周后臀部包块明显减小，复查血常规示：WBC 10.20×109/L、N 79.74%、RBC 4.48×1012/L、HGB 126g/L、PLT 236×109/L；查生化示：K 5.21mmol/L、Na 147.4mmol/L、Cl 104.7mmol/L、CO2CP 28mmol/L；肾功示：Bun 12.0mmol/L、Cr 126.6umol/L；血糖示：5.9mmol/L；肝功示： ALT 49u/L、TBIL 21.1umol/L、DBIL 11.3umol/L、IBIL 9.8umol/L、TP 77.2g/L、ALB 45.2g/L、GLO 32g/L、TBA 0.9umol/L。查血尿酸示：299umol/L、CRP 0.00mg/L，查小便常规示：潜血10Ery/ul。患者病情好转出院。
2 治疗体会
痛风是一种以持续性高尿酸血症导致尿酸钠结晶体在关节及其周围组织沉积为特征的嘌呤代谢性疾病。高尿酸血症被认为是发生痛风的前期状态。高嘌呤饮食、果糖、酒精等摄入过多，肾小管中尿酸的重吸收剂排泄障碍等均会造成血清中尿酸的浓度过高。暴饮暴食、饮酒过量、劳累、感染、外伤、手术、创伤、关节周围受压等均可为诱发因素。痛风发作早期以单关节复发急性炎症为特征，进一步恶化出现多关节痛风的频繁发作，长期痛风将引起关节畸形、肾炎、肾结石、肾功能衰竭等疾病。
本病例患者痛风性关节炎病史10余年，皮下痛风石结节形成，四肢多关节受累，慢性痛风性肾病和肾结石存在。本次发病累计双手指关节、双腕关节、双肩关节、双足第一趾跖关节、双踝关节、双膝关节等多关节，并出现双侧臀部软组织急性炎症，全身炎症反应重。再因长期口服非甾体类抗炎药物及糖皮质激素药物，致使胃溃疡出血及黄疸，造成失血性贫血及药物性肝损害，导致本次发病危重，为重症痛风。治疗中考虑秋水仙碱、非甾体类抗炎药物及糖皮质激素药物副作用，易加重出血及肝脏损害，存在诸多禁忌，未早期使用，导致急性期症状不容易控制。再因患者合并2型糖尿病，感染不易控制，双侧臀部包块不排除为脓肿可能，使用强效抗生素治疗后，患者高热、血象及CRP仍未降低，再次考虑在保肝及抑酸前提下使用秋水仙碱及糖皮质激素治疗。
痛风急性发作选用秋水仙碱。秋水仙碱是从百合科植物秋水仙中提取的一种生物碱，主要适用于非甾体抗炎药有禁忌或不能耐受（如消化道溃疡或出血）而肝肾功或骨髓功能正常的患者。其作用机制是通过干扰痛风性关节炎局部吞噬尿酸钠的白细胞和滑膜细胞的趋化性，停止或减少化学因子的分泌，终止炎症发作，发挥特异性抗炎止痛作用。但秋水仙碱的毒副作用亦很明显，且随着剂量的增大而增加，故本次治疗中选择小剂量秋水仙碱。有效治疗痛风急性发作也可选择糖皮质激素。激素主要针对不能耐受非甾体抗炎药或秋水仙碱以及有肝肾功不全或心力衰竭的患者。但糖皮质激素不宜长期使用，短期使用的不良反应比较少见。对难以控制的疼痛时可给予持续静滴曲马多注射液，可明显减轻受累关节疼痛，不良反应少，安全性高。
论文作者:王磊
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
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