（厦门大学附属第一医院 肝胆胰腺血管外科 361003）
摘要：目的 分析并研究胰十二指肠切除术以后患者的胃排空延迟的发生和患者病情严重程度的相关危险因素。方法 本研究所有研究对象均为我科在2011年3月到2016年7月接收并治疗的胰十二指肠切除术患者，共纳入本研究的研究对象为204例，对所有患者的临床资料进行回顾性分析并研究，同时采用多因素素Logistic回归分析对患者的危险因素进行研究。结果 本研究手术以后存在有58例患者出现胃排空延迟，患者的胃排空延迟发生率为28.4%，其中涉及A级24例，B级20例，C级14例。保留幽门和Child方法重建患者消化道，手术中出血量超过1000ml，手术时间超过360min，术后患者腹部并发症等患者的术后胃排空的障碍情况，发生率更高，P＜0.05；应用Child的方法、术中出血量超过1000ml且术后腹部并发症等患者术后胃排空的发生率更高，P＜0.05，而年龄、术后腹部并发症是胃排空障碍的严重程度的独立危险因素，P＜0.05，具有统计学意义。结论 胰十二指肠切除手术以后，患者会容易出现胃排空障碍等情况，而且具有较高的发生率，为患者选择采用改进的消化道重建方式、减少术中出血量、降低患者术后腹部并发症的发生率，有助于缓解患者术后胃排空障碍的发生。而年龄较高且合并有术后腹部并发症的患者，其胃排空障碍的严重程度会明显增加，临床需要予以重视。
关键词：胰十二指肠切除术；胃排空障碍；危险因素
胰十二指肠切除术就是胰腺、壶部以及周围的消化道组织出现恶性病变的一种主要的治疗方式，它可以应用对于一些良性病变进行治疗，做好对患者的消化道重建，其主要涉及到消化道组织器官众多，因此患者消化道重建术以后功能恢复存在有较大的难度[1]。胃排空障碍是胰十二指肠切除术以后的常见并发症，这种病情的发生率大约为20%~50%左右，很多患者都很难忍受程度营养，出现腹胀恶心和呕吐等不良症状，病情的延期手术恢复期内，会增加患者的痛苦，住院期间患者会具有较大的经济负担。虽然胃排空障碍在目前来说发病机制并不是十分的明确，但是有研究表明这种病情和患者的年龄、患者所实施的手术方式、消化道重建方式等临床资料存在明显关联[2]。而临床上，特别是国内，对于胃排空障碍相关因素的研究文献较少，所以本研究主要分析胃排空障碍的发生的相关因素，也同时对于严重程度进行评价，以便于为临床的早期评估和预后提供可行的帮助。现将主要研究情况作出如下报道。
1.资料与方法
1.1一般资料
本研究所有研究对象均来自我科在2011年3月到2016年7月收治的胰十二指肠切除术患者，对所有患者的临床资料进行回顾性分析，以手术以后发生胃排空障碍为主要的研究重点。本研究所涉及到的男性患者133例，女性患者71例，本研究所有患者经过临床检验，最大年龄的患者为83岁，最小年龄患者为32岁，患者的平均年龄为（58.6±4.5）岁。其中恶性肿瘤173例，良性病变31例，部位包括胰头126例、壶腹32例、胃2例、十二指肠14例、胆总管22例、胆囊8例。研究排除有恶性肿瘤的远处转移或者是侵犯门脉系统的疾病，本研究排除合并有其他恶性肿瘤的疾病，排除严重的心脑血管疾病和震肺功能不全疾病，本人就不存在有术中死亡的病例。所有研究对象对本研究均知情，而且在知情同意书上签字，本研究的研究病例通过我院伦理委员会的认可和批准。
1.2方法
134例采用经典开腹胰十二指肠切除术，70例采用保留幽门胰十二指肠切除术，切除病灶，恶性肿瘤患者合并清扫淋巴结。147例采用经典Child法，57例采用Roux-en-Y法重建消化道；采用结肠前胃肠吻合法。手术时间240～470 min，平均（327±68）min，出血量150～1550 mL，平均（459±473）mL。术毕常规放置和拔除引流管。
1.3诊断标准
胃排空障碍的诊断标准主要根据2007年国际一线外科研究组所制定的标准来进行判断：如果患者留置胃管或者是重新置入胃管超过14日，而且患者不能够耐受固体食物超过21日，表示患者为C级；如果患者的留置胃管或者是重新置入胃管超过7日，患者不能耐受固体食物超过14日，表示B级；如果患者的留置胃管或重新置入胃管超过3日，患者不能耐受固体食物超过7日，表示为A级。达到A级的标准就可以视为胃排空延迟[3]。
1.4观察指标
对于本研究的研究对象，收集所有患者的性别年龄和病变类型，收集患者的总胆红素和病症和幽门处置方式，收集患者的消化道重建方式、术中出血量手术时间和术后并发症情况，对患者的胃排空障碍的发生率和病情分级进行收集评价[3]。
1.5统计学分析
本研究所有涉及到的数据均纳入统计学软件IBM SPSS23.0当中进行统计学处理，多因素分析采用多因素非条件Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1胃排空延迟发生率和不同分级与临床资料关系
手术以后，本研究出现了胃排空延迟患者78例，手术以后胃排空障碍发生率为28.4%。其中涉及A级24例，B级20例，C级14例。A、B、C三个等级分别占11.7%、9.8%、6.9%。患者的性别、患者的发病类型、总胆红素、合并高血压、合并糖尿病等和手术以后胃排空障碍的发生没有明显的关联，P＞0.05；保留幽门、Child方法重建消化道、术中出血量超过1000ml、手术时间超过360min、术后腹部并发症的患者，手术以后患者胃排空障碍发生率更高，P＜0.05，具有统计学意义；患者的性别、病变类型、总胆红素、合并高血压、合并糖尿病、消化道重建、术中出血量均与胃排空延迟病情严重程度无关，P＜0.05；术后年龄超过60岁、保留幽门、手术时间超过360 min、术后腹部并发症术后胃排空延迟病情更严重，P＜0.05。
2.2胃排空延迟障碍的危险因素分析
对于以上的和胃排空延迟障碍发生以及患者病情严重程度相关的因素进行Logistic回归分析，能够得出，Child法、术中出血量、术后腹部并发症是胃排空延迟发生的独立危险因素，P＜0.05；年龄、术后腹部并发症是胃排空延迟病情严重程度的独立危险因素，P＜0.05。详细情况请参见表1所示。
3.讨论
胰十二指肠切除术的手术切除的范围包括胰头、空肠上段的病变以及所累及的单总管、胃的远端胆囊等一些大范围的消化道的组织结构。所以手术以后消化道重建的方式能够对手术后并发症和患者生存质量产生重要的影响，是一个重要的因素。Child是消化道重建的经典方法。它于1944由Child成立。它主要由胰和空肠吻合，胆管、空肠、空肠和胃的侧方吻合术组成。时间一长，胃排空延迟的胰十二指肠切除术的患者和医生的术后并发症的困扰，而Child的方法中的应用被认为是胃肠道功能恢复缓慢的原因，为胃排空延迟的主要原因。与不同的重建方法相比，Child的比例仍然最高，但胃排空延迟率明显高于其他两种方法，是胃排空延迟的独立危险因素。Roux-en-Y法和BillrothⅠ法较Child法更符合消化道结构和功能生理，抗反流的能力强，能够减少逆行感染的发生。Roux-en-Y手术由皮耶罗在Broun的吻合空肠输入和输出回路可显著降低胃排空延迟的发生率。患者胃排空的最低的发生率和严重程度的Roux-en-Y消化道重建方法研究延迟是最低的，而在三种不同的轻重不同重建方法的统计分析的影响无统计学意义，但笔者还是推荐一种消化道重建术的，通过增加手术的比例，谨慎的提升能力和手工操作，会有好的前景[5]。
从本研究的结果当中可以看出，本研究手术以后存在有58例患者出现未排空延迟，患者的胃排空延迟发生率为28.4%，其中涉及A级24例，B级20例，C级14例。保留幽门和Child方法重建患者消化道，手术中出血量超过1000ml，手术时间超过360min，术后患者腹部并发症等患者的术后胃排空的障碍情况，发生率更高，P＜0.05；其中，Child的方法、术中出血量超过1000ml，术后腹部并发症等患者术后胃排空的发生率更高，P＜0.05，而年龄、术后腹部并发症是胃排空障碍的严重程度的独立危险因素，P＜0.05，具有统计学意义。
保留幽门的手术方式能够在不降低手术病灶切除效果的基础之上，提升患者手术以后生存的质量。但是临床也有研究认为保留幽门能够增加患者手术以后胃排空障碍的发生风险，主要原因就是认为手术当中幽门血供和神经受损会对患者的术后如动性的恢复产生影响。通过技术发展手术当中谨慎处理幽门周围组织，减少损伤，能够更好的减少幽门带来的胃排空障碍的发生情况。而从本研究研究结果可以看出，虽然保留幽门的胃排空障碍的发生率相对较高，但其并非是独立危险因素，说明保留幽门影响可以被技术进步予以弥补。保留幽门并非是为排空延迟障碍的严重程度的危险因素，但是蠕动阻力会增加风险，仍然会对于胃排空障碍产生一定的不良影响，所以予以重视是十分必要的。
手术以后的出血量是为排空障碍发生的独立危险因素，是由于术中大量出血会导致受影响的患处，尤其是缺血缺氧的断端，过氧化和再灌注损伤局部免疫功能异常，激素分泌紊乱，降低吻合的效果。术后功能恢复的影响，导致组织损伤范围包括大量出血，术后并发症发生率显著增加。腹部术后并发症，如胰瘘和胆瘘手术损伤，本研究表明是胃排空延迟的独立危险因素，后内毒素增加局部血液循环对免疫反应的不利影响腹部并发症、水电解质平衡，环境在恶化，甚至诱发其他器官功能障碍。胃肠蠕动功能很难首快速恢复，因此，术后并发症不仅增加胃排空延迟的风险增加的独立危险因素，而且严重的胃排空延迟患者的腹部症状的并发症将明显增加。
胃排空延迟的年龄无明显影响，但老年患者胃排空延迟的症状更为严重，原因是老年患者胃肠功能衰退，电力和蠕动紊乱的节奏引起的胃肠道疾病易患消化道疾病患者胰十二指肠切除术有其自身的消化道条件差，以防并发症，它会加重症状。因此，提高消化道重建，精心操作，减少术中出血及术后并发症的腹部手术量可以降低发生率采用Roux-en-Y术后腹部并发症；与老年患者发生胃排空延迟的严重程度显著增加，是人群的预防和干预的重点。
综上所述，胰十二指肠切除手术以后患者会容易出现未排空障碍等情况，而且具有较高的发生率，为患者选择采用改进的消化道重建方式、减少术中出血量、降低患者术后腹部并发症的发生率，有助于缓解患者术后胃排空障碍的发生。而年龄较高且合并有术后腹部并发症的患者，其胃排空障碍的严重程度会明显增加，临床需要予以重视。
参考文献
[1]赵玉沛.胰十二指肠切除术现状与展望[J].中国实用外科杂志，2016，06（08）：541-542.
[2]苗毅.规范化实施胰十二指肠切除术几个关键问题[J].中国实用外科杂志，2016，06（08）：302-303.
[3]蒋奎荣，陆子鹏，苗毅.胰十二指肠切除术围手术期实施加速康复共识与争议[J].中国实用外科杂志，2016，05（08）：37-38.
[4]金钢，郑楷炼.胰十二指肠切除术手术入路探讨与评价[J].中国实用外科杂志，2016，07（08）：36-37.
[5]张太平，杨刚，赵玉沛.胰十二指肠切除术后腹腔出血对策[J].中国实用外科杂志，2016，11（08）：143-144.
注：基金项目：福建省自然科学基金青年创新项目（2014D011）；福建省自然科学基金卫生行业联合项目（2015J01554）；福建省医药卫生科技创新项目（2015CXB37）
论文作者:王双佳,李秀东,周彦明,许东辉,苏旭,李滨（通讯作
论文发表刊物:《航空军医》2017年第13期
论文发表时间:2017/8/28
标签：患者论文; 术后论文; 并发症论文; 消化道论文; 手术论文; 障碍论文; 发生率论文; 《航空军医》2017年第13期论文;