许 冰 王 侠 曹海珍江苏省泗洪县中医院 江苏泗洪 223900
【摘 要】目的：探讨护理干预对出入液量记录缺陷的影响。方法：通过对护理干预前后各30 份在院病人出入液量记录缺陷进行分析。结果：护理干预前30 份在院病人出入液量记录12 例存在缺陷，占40.0%；通过护理干预后再分析30 份在院病人出入液量记录，存在缺陷的5 例，发生率下降到16.6%。经统计学分析，P<0.05。结论：护理干预可有效减少出入液量记录的缺陷。
【关键词】护理干预；出入液量；记录缺陷
记录液体出入量是将病人24 小时的摄入量和排出量详细记录在出入液量记录单上。这对了解病情、协助诊断、决定治疗起着重要作用[1]，记录的科学性和准确性同时也反映了护理文件书写质量，我科对60 例病人出入液量记录进行分析，现报告如下。
1 临床资料2014 年1~6 月对30 份在院病人出入液量记录进行分析，采取护理干预后再分析2014 年7~12 月30 份在院病人出入液量记录，两次病人记录均在同一科室抽取，护理人员和病种均无显著差异。
2 护理干预方法及内容2.1 对人员的干预2.1.1 护理人员：① 将2014 年1~6 月对30 份在院病人出入液量记录存在的问题反馈到全科护理人员，让她们感受到问题的存在。② 对全科护理人员进行培训，强调出入液量记录的重要性，加强责任心，不要把此项工作完全交给患者或家属；出入液量记录以医嘱下达时间为起始时间，并统一正确的计量方法。③学习医疗卫生相关的法律、法规、规章制度，并从执法的高度看待护理文件书写，增强法律意识、证据意识及安全意识，增强责任感，提高书写质量，以严谨的工作作风，实事求是的做好出入量记录，防范护理纠纷。
2.1.2 患者和家属：①对患者及家属进行健康宣教，让患者及家属了解病情的严重程度，认识准确记录出入量的重要性，积极争取患者和家属的配合。患者摄入和排出的次数较多，需要患者及家属提供一部分资料。因此，操作前要向家属详细解释其目的、意义。②教会正确的计量方法。向患者及家属发放笔及出入液量记录单，帮助他们掌握记录出入量的方法以配合护士共同完成出入液量记录。
2.2 使用标准的测量工具：发给每个需记录出入液量病人透明的500ml 量杯和50ml 注射器各两个，分别用于记入量和出量，小于100ml 者使用注射器测量，餐具、便器要测量容积并固定。
2.3 科学严谨的计算方法：①科内张贴食物含水量表②针对本科室特点制定专门的出入量记录表③统计总量时使用计算器计算，两遍为准。④科室内备电子称，为正确记录出入量提供需求。对痰液、汗液的计量可分别采用称量和衣物重量增加的方法。《全血及成分血质量要求》对血液制剂的标示量有明确规定，血液制剂的标签上标明血液制剂容量，并以毫升为单位，而实际血液容量如悬浮红细胞仅以U 作为标识，无具体容量值，所以必须采取称重换算出容量［2］。
2.4 隐性失水的记录：呼吸道失水可根据患者的具体情况进行相应的测量或折算，如一般情况下，正常人呼吸道失水约350 ml/d，如烧伤或气管切开则失水量增加，可超1000ml［3］。
2.5 加大质量管理力度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆①制定 “出入液量项目表”、“出入液量记录考核标准” ②科内规定责任护士参加医生查房，这样不但有助于全面了解患者的病情及治疗过程，还有利于医护信息交流，提高护士的业务水平。发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，以确保医护记录的一致性。③加强护理文件书写规范的培训，使每个护士能够掌握出入液量记录的书写格式。④加强质控，保证全程记录质量，责任护士每日自查护理记录，避免漏记、错记；科室质控员及时发现及时登记落实到人。
护士每天在上班第一时间翻阅出入量记录环节质控本及时整改并在本上签名。质控小组每周对全科记出入液量进行质量检查，护士长不定期检查，发现问题及时反馈，及时更正。
3 统计学方法将护理干预前后的缺陷例数进行卡方（X2）检验，P<0.05为有统计学意义。
4 结果干预前30 例病人24 小时出入量记录12 例存在缺陷，占40.0%，其中记录与病人实际量比较多记3 例（25%），少记或漏记4 例（33.3%），出入液量统计时间不准确的2 例（16.7%），记录的输液量医护不一致的2 例（16.6%），记录格式不正确的1 例（8.7%），进行护理干预后再分析30 例病人出入液量记录，存在缺陷的5 例，发生率下降到16.6%，其中与病人实际量比较多记1 例（20%），少记或漏记2 例（40%），出入液量统计时间不准确的1 例（20%），记录的输液量医护不一致的1 例（20%），记录格式不正确的0 例，经统计学分析X2=4.083 P< 0.05。
5 讨论分析出入液量记录缺陷的原因，主要与病人、家属、护士认识不足，护士护理专业知识掌握不全面，缺乏科学的计算、记录方法，以及护理管理不到位有关。
5.1 提高护士对出入液量记录重要性的认识，加强责任心，掌握专科业务知识是提高出入液量记录准确性的关键。
5.2 对病人和家属加强宣教，有助于提高出入液量记录准确性，培养病人自我护理和病情观察能力。自理模式应用在出入量记录中，可以提高患者对出入量的认知水平，加强遵守规定记录的行为，并能缩短护士的直接工作时间［4］。
5.3 标准的计量工具、科学的计算方法和合理的出入液量记录单是提高病人出入液量记录准确性的物质基础和技术保证。有调查显示54%的护士对液体出入量的估计是靠目测、而非用标准量具测量［5］，凭估计或目测记录病人出入液量缺乏客观、真实性，因此标准的计量工具和科学的计算方法是十分重要的。
5.4 加强护理管理，进行质量跟踪检查，为提高病人出入液量记录准确性提供制度保证。
护理管理者将记录病人出入液量的工作规范化、制度化，制定 “出入液量项目表”，“出入液量记录单”等，加强业务知识的培训，加强护理文件书写规范培训，责任护士参加医生查房，加强质控和考核，发现问题及时纠正，不断降低病人出入液量记录的缺陷。
参考文献：［1］丁言雯.护理学基础［M］.北京：人民卫生出版社，1999：152.［2］陈和银，魏钢.宜宾市中心血站悬浮红细胞容量探讨[J].实用医技杂志，2009，16（12）：1021-1021.［3］杜竟辉.外科护理学［M］第一版.南京：东南大学出版社.1994.6.［4］张辰，刘海然，刘桂霞.Orem 自理模式在记录心血管病患者出入量中的应用与效果[J].中华现代护理杂志，2010，16（18）：2145-2147.［5］衡春妮，何华，赵小红.护士在记录患者出入量时对食物含水量估算存在的问题及对策[J].当代护士旬刊，2014，（3）：19-20
论文作者:许冰 王侠 曹海珍
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/9/29
标签：病人论文; 护士论文; 缺陷论文; 患者论文; 家属论文; 方法论文; 统计学论文; 《中西医结合护理》2015年2期供稿论文;