（1四川省妇幼保健院·四川省妇女儿童医院 四川 成都 610031）
（2四川省卫生计生政策和医学情报研究所 四川 成都 610000）
【摘要】在分级诊疗制度推行过程中，我们调查了《四川省产科分级诊疗指南（2016版）》的知晓应用情况，发现产科转诊中存在的一些转诊不当现象有：转诊过程的诊治处理不当；转诊流程不规范；转诊患者自行前往；转诊时机不当；无指针转诊和其它。本文分析探讨了转诊不当的常见原因及对策。
【中图分类号】R197.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）13-0397-02
分级诊疗制度,就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。分级诊疗的内涵是社区首诊、分级就诊、双向转诊，我国2015年开始推行“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗政策。为切实合理利用医疗卫生资源，保障孕产妇和新生儿安全，做到危急重症适时转诊，转诊过程中科学处理，2016年四川省针对产科分级诊疗推出了《四川省产科分级诊疗指南（2016版）》，本研究通过问卷调查和到医院走访调查了解《四川省产科分级诊疗指南（2016版）》的知晓与应用现状，以及对近年来双向转诊的文献资料进行分析，分析讨论四川省产科危急重症转诊不当的常见原因及对策。
本次调查共收到2147份问卷，其中有效问卷2015份，有效率93.85%。
1.调查结果
1.1 调查对象一般情况
调查对象中，男232人，占11.5%，女1780人，占 88.5%；年龄以25～35岁为主，占40.0%；毕业年限以10年之内为主，占44.9%；职称以初级为主，占58.5%。
1.2 调查对象所在的医院特征及转诊情况
调查对象所在的医院以综合医院为主，医院的级别以一级为主，医疗保健机构以县（区）级为主，所在的医疗保健机构制定了产科分级诊疗或转诊的相关流程的占87.5%；产科主要转诊地点为辖区内上级综合医院，占62.7%。（详见表1）
1.3 影响《四川省产科分级诊疗指南2016版》应用的原因
影响《四川省产科分级诊疗指南2016版》应用的主要原因（详见表2），这些是造成该转未转的主要原因。
其它影响《四川省产科分级诊疗指南2016版》应用的原因有：各下级医院开展业务水平及辅助科室建设不同步、无二级以上高危孕产妇高位评分标准、山区交通不方便，经济能力有限、上级医院床位紧张、三级医院诊疗条件好患者不愿回基层治疗和基层医院宣传力度不够等。
2.转诊不当常见类型及原因分析
影响《四川省产科分级诊疗指南2016版》应用主要原因以“虽达到转诊指征，但孕妇或家属不同意转诊”为主，占74.4%。在实际工作中，造成孕妇或家属不同意转诊的原因是多方面的，但一般以经济原因为主，例如原医疗机构是医保定点医院，转院可能产生部分费用无法报销的问题，或者觉得报销程序多麻烦。
可见经济原因以及对指南的理解、运用困难跟转诊不当有很大关系。在经济上,基层医院与上级医院是两个相互独立的利益体,存在着利益上的竞争关系。对于医院，尤其是基层医院来说,为了生存和发展必须赢得更多的利润,而病人就是利益的来源,因而二者都很难避免经济利益的驱动,这就使双向转诊活动受阻[1]。
根据我们的调查问卷和对三甲医院专家的访问调查结果，三级医疗保健机构接收的下级转诊上来的病人转诊不当排序为：
表1 调查对象医院特征
2.1 转诊流程不规范、患者自行前往
现阶段，调查中可见大部分医院制定了产科分级诊疗或转诊的相关流程，但实际转诊的情况相对混乱，很多基层医院转诊不按流程办理，未给病人开具转诊单直接口头告诉病人前往某三甲医院就诊。使得转诊病人与普通病人一样存在挂号、排队、等床等一系列问题,得不到有效的专门管理及迅速、优先的就诊服务,给病人造成了很大不便，甚至可能延误诊疗而危及病人生命健康安全。
另一方面，由于很多基层医院与上级医院还没有建立起信息共享平台,转诊病人的信息不能通过网络进行传递,无法发挥出社区卫生服务的连续性优势。
2.2 转诊时机不当
一方面，基层医生的诊疗水平有限导致无法准确把握转诊时机，对病情发展的估计不足，可能延误病情。另一方面，无论是对基层医院还是上级医院的来说,很多医护人员尚缺乏对《四川省产科分级诊疗指南2016版》的学习掌握，每个医生对转诊标准的掌握并不一致,经常会导致不合理的转诊,增加了病人的经济负担,也给病人及其家属造成不便。本次问卷调查可见，接受调查者中，57.1%的医护人员反应分级指南内容难以掌握，31.1%的医护人员反应指征定义不明晰，难以依从。实际询问专家意见，很多专家也指出，指南针对单一病种，而实际产科转诊面对的常常是有多个合并症的情况。这都导致指南在实际应用中的指导性受到了影响。
2.3 无指针转诊和其它
由于缺乏对无指针转诊的约束和监督机制，使得这类转诊常有发生。一方面，目前基层医院医护人员数量不足和医疗技术水平低下,资金缺乏,设备落后,实验室检查手段较为欠缺，对自身服务能力不自信，导致某些基层医院不敢接诊一些本来属于其诊疗范围内的病人，而将其通过转诊推脱给更高级别的医院处理。川卫办发〔2014〕257号《省卫生计生委省委宣传部省发展改革委等6个部门关于建立完善分级诊疗制度的意见》指出，基层医疗机构在预约上级医院时，无论是门诊还是转诊住院，必须要先进行基层首诊。但实际中很多基层医院因为不想处理能力范围内但稍微困难的病例，或担心处理不当引发医疗纠纷，未进行全面首诊就直接告知病人“这个病这里医不了，你要去XX三甲医院”。同时，很多在上级医院接受了治疗并已达到向基层转诊的条件的病人本身也因不信任基层医院的诊疗能力而拒绝转回基层接受家庭医疗服务和康复医疗服务。
2.4 转诊过程处理不当
转诊过程处理不当通常表现为转诊前药物器械的准备不够；与上级医院的衔接有误，或者病历书写不全、书写不规范，给上级单位准确把握患者信息增加难度；转诊路途无相关的监测设备，对危急重的病情发展把握不够，缺少有经验的医生或者护理人员的陪护。
2.5 转诊医院选择不当
因为对病情的估计不够，可能造成选择的转诊医院无能力诊治患者造成第二次转诊而延误病情，正确地评估病情，选择适当的医院转诊非常重要。
3.对策及建议
针对《四川省产科分级诊疗指南2016版》的应用中存在的问题和以上常见的转诊不当原因，我们提出以下建议。
（1）提高基层医院的诊疗水平
转诊医护人员的业务水平直接影响到双向转诊制度的实施效果。因此, 政府要加大对社区人力、物力、 财力的投放, 制定出基层产科医生培训规划和相关配套政策，在基层尽快培养出以医生为主体的包括公卫医生、护士以及其他人员在内的社区卫生服务团队[2]。澳大利亚在提高双向转诊执业者素质方面为我们提供了很好的经验,其由联邦政府制定认证标准,建立评估和质量认证体系,全科医生要严格执行政府的标准,每3年认定1次。不合格则取消营业执照,不允许行医[3]。同时，针对产科转诊指南的学习和掌握，也应建立相应的专家培训班子，对基层和上级医院的医护人员进行详细、标准的培训，以帮助其全面准确的掌握指南中的分级、转诊要点，减少时机不当和无指征的转诊。
（2）调整医疗机构间的经济利益,发挥纵向医疗联合体
要树立合理的转诊观念,应加强有关政策的培训以及建立医疗机构合理的补偿机制和相应的奖惩制度,使上级医疗机构与社区卫生服务机构结成利益共同体,从而消除它们之间的经济对立[1]。各地要依靠城市大型医院和区域医疗中心，组建医疗联合体。通过在基层医院设立延伸病房、延伸门诊，积极将优质医疗资源向基层、向社区延伸，构建市、县、乡、村纵向一体的医疗网络体系。通过资源共享可以最大限度地促进病人在基层医院和上级医院之间的流动,在降低病人治疗费用的同时降低医院的经营成本。
（3）优化资源配置,加强规范管理
双向转诊是基层和上级医院双方面的互动,但目前却以基层医院自发、无序地向上级医院单向转诊为主,并未实现真正意义上的双向转诊。因此,要做好规划工作,调整好区域医疗卫生服务网络布局,对不同的医疗机构进行功能定位,组成适宜的卫生服务系统。根据实际情况具体规定向上转诊和向下转诊的标准、程序,并制定有效的监督机制,规范转诊中各项规章制度,此外还应设立转诊管理机构,行使监督管理权[4]。
（4）建立畅通的转诊通道，加强各级医院间医护人员间的信息沟通
应根据区域划分基层医院对应的上级转诊医院，为顺利转诊建立畅通的通道。并积极加强基层医生与上级医院医生的交流,使基层医生与上级医院医生建立一对多的个人联系,使得基层医生在拟转诊病人时,能够清楚地知道病人该转给哪个医院、哪个科室及哪位具有所需专长的产科医生,以确保病人得到有效、及时的转诊及治疗,提高病人对基层医院医生的信任度[5]。
合理的分级诊疗制度，可有效缓解群众“看病难、看病贵”问题，促使医疗资源合理利用、医保基金安全运用、政府投入最大效用，是我国卫生改革与发展的方向性问题。加大对分级诊疗的宣传力度，合理引导就医人群流向，关键要以人为中心，减少转诊中存在的各种人为错误、时机延误和其他不良影响，提高就医人群在转诊中的感受度。随着我国综合国力的不断增强,随着相关政策、法规不断完善和人们对该项制度的了解不断深入,社区卫生服务及双向转诊制度将面临良好的发展机遇[6]。
【参考文献】
[1]李肖肖,杜雪平.我国双向转诊制度运行中存在的问题和对策[J]中国全科医学,2008,11(19):1731-1734.
[2]王毓铭,徐青松,曹刚,等.“以患者为中心”理念下的“双向”转诊法律机制研究[J]中国医学创新,2011,08(1):132-134.
[3]李湘江，李士雪，郝晓宁.澳大利亚社区卫生服务运行机制和管理模式研究[J].中国卫生事业管理,2007,23(5):351-352.
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[5]黄培,易利华.博弈论视角下双向转诊路径选择研究[J].中国初级卫生保健,2013,27(11):3-5.
[6]李佳,周令,李策,等.大连市社区卫生服务中心门诊服务量变化趋势和转诊情况调查分析[J].中国卫生经济,2011,30(7):87-89.
论文作者:舒砚1,向晓莉2(通讯作者),杨叶2,鲜明2
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第13期
论文发表时间:2018/4/26
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