【摘要】 目的 探讨单纯甲状腺腺叶切除手术中喉返神经显露的必要性.方法 回顾分析笔者所在医院２０１０年１月至２０１４年１２月期间行单纯甲状腺腺叶切除手术的４３０例患者的临床资料;分为显露组２３５(精细化被膜解剖＋显露喉返神经组)与不显露组１９５例(精细化被膜解剖＋不显露喉返神经组),比较两组术后喉返神经损伤、低钙血症、手术时间、术后出血等情况.结果 显露组喉返神经损伤３例,发生率１．２８％(３/２３５);不显露组喉返神经损伤３例,发生率１．５４％(３/１９５);两组间比较无明显统计学差异(x２＝,P＞０．０５).显露组喉返神经损伤均为一过性损伤;未显露组有１例出现永久性损伤.结论 精细化被膜解剖可以有效防止喉返神经损伤;单纯甲状腺腺叶切除是否需要常规喉返神经显露值得商榷. 【关键词】 精细化被膜解剖;喉返神经显露;甲状腺腺叶切除术【中图分类号】R６１９【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６８１－０２
喉返神经(RLN)损伤是甲状腺手术最常见、最严重的并发症之一[１]为了减少喉返神经损伤的发生率,近年来精细化被膜解剖法及喉返神经显露法越来越受到重视,精细化被膜解剖已得到公认,但喉返神经是否常规显露仍存在争议,尤其对于单纯甲状腺叶切除手术(良性甲状腺肿瘤,甲状腺解剖清晰,无明显粘连、水肿等).现回顾性分析医院行单纯甲状腺叶切除手术的４３０例病例的临床资料,报道如下.
１ 资料与方法
１．１ 临床资料 选择２０１０年１月至２０１４年１２月期间我院４３０例单纯甲状腺腺叶切除手术;分为显露组(精细化被膜解剖＋显露喉返神经组)２３５例,不显露组(精细化被膜解剖＋不显露喉返神经组)１９５例.单纯甲状腺腺叶切除病例入选标准:良性甲状腺肿瘤(以病理结果为准)行单侧甲状腺腺叶切除或单侧甲状腺腺叶切除＋对侧腺瘤摘除的病例.排除标准:双侧甲状腺全切除、甲状腺癌及再次手术的病例予以剔除.其中男１０５例,女３２５例;年龄２１~７５ 岁,平均年龄为４５．５岁.
１．２ 喉返神经保护措施
１．２．１ 精细化被膜解剖 精细被膜解剖即遵循“上近下也近”紧贴真被膜的原则[２].在甲状腺真假被膜之间进行分离,紧贴甲状腺真被膜操作;紧贴甲状腺离断和结扎甲状腺上动静脉(分支结扎离断);不结扎甲状腺下动脉主干,贴甲状腺被膜结扎离断其分支.从甲状腺外侧向背侧逐步剥离,精细分离切断Berry韧带后,即可轻松沿气管前游离并切除患侧全部腺叶及峡部甲状腺.１．２．２ 喉返神经显露在Zukerkandl结节[３] 或环甲关节下方的气管食管沟疏松组织中钝性分离暴露喉返神经,辨认其走形,剥离出甲状腺背面,在环甲关节部位辨认喉返神经是否转折入喉(勿刻意暴露).
１．３ 统计学处理所有资料使用SPSS１４．０分析统计结果,计数资料采用四格表的x２ 检验,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,采用两组独立样本的t检验比较检验结果.P＜０．０５表示差异有统计学意义.
２ 结果手术均顺利完成,无手术死亡病例.显露组患者的平均手术时间为６８min (５０~１１５min),不显露组５５min(４０－９２min),手术时间在两组间有统计学差异(P＜０．０５).显露组甲状腺腺瘤１４５例,结节性甲状腺肿９０例.不显露组甲状腺腺瘤１２０例,结节性甲状腺肿１１５例.
２．１ 术后并发症 显露组术后发生喉返神经损伤(出现声音嘶哑)１．２８％(３/２３５),１例拔除引流管后症状即消失,其余２例患者分别于术后３个月内恢复正常;不显露组喉返神经损伤３例,发生率１．５４％(３/１９５),１例出现永久性喉返神经损伤(患者瘤体较大,约５cm),其余２例均在３月内恢复;但喉返神经损伤在两组间无统计学差异(P＞０．０５)(见表１).显露组术后出现手指麻木、抽搐等症状３例,均确诊为低钙血症,经静脉补充１０％葡萄糖酸钙后好转(１~５d),未出现永久性低钙血症;不显露组术后出现上述症状２例,补充钙剂后短期内好转;低钙血症在两组间无显著差异(P＞０．０５).显露组术后出血而行再次手术切开止血２例,１例为颈前静脉出血,１例为甲状腺侧方小动脉出血;不显露组术后出血２__________例,均为甲状腺残端出血.均对出血部位术中予以缝扎止血,患者恢复顺利. ２．２ 术后随访 患者均术后１个月门诊随访,复查甲状腺功能及了解术后恢复情况;５例喉返神经损伤患者随访３个月均恢复正常,１例随访半年无好转.
３ 讨论
近年来,甲状腺肿瘤发病率快速上升[４],甲状腺手术已成为基层综合性医院普外科最常见手术之一.喉返神经损伤是甲状腺手术最常见的手术并发症之一,一旦损伤会给患者带来很大的心理和身体压力.笔者通过分析甲状腺良性病变行单纯甲状腺腺叶切除病例,剔除相关干扰因素,以期了解甲状腺手术中常规显露喉返神经的必要性.
３．１ 精细化被膜解剖 近年来精细化被膜解剖法的临床疗效得到了肯定,认为该方法明显优于经典甲状腺手术方法,并提倡彻底改变传统的上近下远做法为上近下也近和紧贴真被膜,逐一分离结扎进出腺体细小血管属支的操作原则.精细化被膜解剖既往主张对甲状腺下动脉于血管根部结扎,从解剖学的角度来讲这样可以减少喉返神经损伤,但结果却不尽人意;原因在于向内牵拉甲状腺,喉返神经牵拉成角而误伤.精细化被膜解剖同样要求紧贴甲状腺真被膜分离结扎下动脉分支,因上下甲状旁腺的血供主要来自于甲状腺下动脉[６],该操作既可简单有效地防止喉返神经损伤,又可最大程度地保护甲状旁腺的功能.我们采用精细化被膜解剖法进行甲状腺手术后,喉返神经损伤的发生率已经显著下降[２],仅采用此操作方法行单纯甲状腺腺叶切除手术后喉返神经损伤发生率为１．５４％,与喉返神经显露组相当.我们术中对于粘连于甲状腺背侧面且难以确定的甲状腺表面的“纤维索”,坚决不予轻易离断,采取精细化被膜解剖法游离出所谓的“纤维索”,笔者术中遇到两例类似情况,采取上述方法有效避免损伤,术中探查证实为喉返神经.
３．２ 喉返神经显露 喉返神经显露具有明显优势,也有一定的缺陷,如喉返神经显露中存在造成出血、喉返神经继发损伤、继发粘连的可能.目前有较多的临床研究认为术中常规暴露喉返神经是预防神经损伤安全、有效的方法[１;６], 但大部分报道均包涵了甲状腺癌及其他复杂甲状腺手术,损伤原因在常见于甲状腺癌淋巴结清扫游离喉返神经及复杂甲状腺术中粘连、挤压、分离中电刀使用不当以及术中为了有效暴露进行牵拉导致喉返神经“移位”,造成神经损伤等.在“单纯”的甲状腺良性肿瘤手术中却少有报道提示有很多喉返神经损伤,反而“单纯”的甲状腺良性肿瘤手术是基层医院最常见的甲状腺手术. 喉返神经最容易损伤的部位是喉返神经与甲状腺下动脉互相交织的部位和喉返神经入喉处[２;７].喉返神经损伤发生率的差异较大,文献报道[５;８],其损伤率为０．３％~９．４％.我们分析结果显露组组喉返神经损伤发生率１．２８％,不显露组为１．５４％,不显露组有１例患者出现永久性喉喉返神经损伤,回顾病史发现甲状腺腺瘤约４cm,瘤体位于甲状腺中上极背面,故损伤原因考虑为暴露甲状腺时喉返神经被牵拉成角误切断,但两组之间并无显著统计学差异.我们回顾发现喉返神经损伤多为一过性损伤,可能部位在于喉返神经入喉处,也就是Berry韧带附近,因为我们很少在甲状腺下动脉深面寻找喉返神经.Berry韧带是甲状腺手术中的一个重要解剖结构,术中对该韧带的正确处理非常重要,切断Berry韧带时最容易损伤喉返神经[７],Berry韧带与喉返神经几乎紧贴同时Berry韧带的细小血管丰富且致密,极易出血.大部分喉返神经的损伤为在此部位盲目钳夹止血、电刀止血等操作造成[２;５].我们采取韧带外侧(紧贴喉返神经)以蚊式血管钳精细分离,再以细丝线(１－０丝线)结扎,必要时予以缝扎,逐步“远离”喉返神经后以电刀电离韧带,有效的防止喉返神经的继发损伤.
３．３ 喉返神经的热损伤 随着电刀及超声刀使用的普及,RLN 热损伤受到重视,李小军[５]等研究发现在甲状腺手术中适当的热损伤预防措施,可以明显降低喉返神经损伤的发生率.电刀和超声刀都可以在局部形成焦痂、瘢痕,均会造成喉返神经的继发性损伤,即便在RLN 暴露的很清晰,没有明显接触损伤的情况下也会发生.目前超声刀在甲状腺手术中应用增多,超声刀的功能杆朝向腺叶,无功能杆朝向后方,可以有效避免背面神经及血管的热损伤及机械损伤;电刀及超声刀作用时间也要短促,避免热效应对RLN 的损伤.全程暴露RLN 会损伤营养RLN 的血管,很容易神经造成供血不足,尤其是使用电刀或者超声刀解剖时更容易产生.我们发现喉返神经损伤病例中１例为瘤体加大,喉返神经被推挤移位造成,３例合并结节性甲状腺肿合并甲状腺炎,上述病例均存在术中电刀、超声刀游离及止血等间接损伤发生的因素. 综上所述,我们认为在“单纯”的甲状腺良性肿瘤手术中如果能够正确应用精细化被膜解剖法,防止热损伤,可以有效防止喉返神经损伤;在此类手术中常规显露喉返神经,患者并不能从中明显受益.
参考文献[１] SerpellJW,SidhuSB．Re:Avoidingrecurrentlaryngealnerveinjuryin[ thyroidsurgery[J]．ANZJSurg,２０１４,８４(１１):８９５－６． ２] 周龙翔,俞冬,徐军,等．采用精细化被膜解剖＋喉返神经显露法行甲状腺腺叶切除４５２例临床分析[J]．中国普外基础与临床杂志,２０１３,(０６):６３８[ －６４２． ３] Gurleyik E,Gurleyik G．Incidence and Surgical Importance ofZuckerkandl’sTubercleoftheThyroidandItsRelationswithRecurrent[ LaryngealNerve[J]．ISRNSurg,２０１２,２０１２:４５０５８９． ４] 杨昱,王志国,吴阳,等．南京市４０岁以上人群甲状腺结节的流行病学调查[J]．中华内分泌代谢杂志,２０１３,２９(９):７８５－７８７． [５] 李小军,王小强,张瑞鹏,等．甲状腺术中喉返神经热损伤的前瞻性对照研究[J]．中国普通外科杂志,２０１３,２２(１１):１４３５－１４４０． [６] Ahmed M,Aurangzeb,AbbasS,etal．Should weroutinelyexposerecurrentlaryngealnerve(s)duringthyroidsurgery[J]．JCollPhysicians[ SurgPak,２０１３,２３(３):１８６－９． ７] 郭培义,汤治平,丁自海,等．颈部Berry韧带区的外科解剖[J]．解剖学研究,２０１１,３３(５):３４０－３４３． [８] 张海添,陆云飞,廖清华,等．甲状腺手术中显露喉返神经价值的Meta分析[J]．中华普通外科杂志,２００５,２０(４):２０４－２０６．
论文作者:周龙翔 徐军 沈忠 吴忠新
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/4
标签：甲状腺论文; 神经论文; 损伤论文; 手术论文; 精细化论文; 术后论文; 韧带论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;