王烨 张巍
（新疆医科大学第一附属医院病理科 新疆 乌鲁木齐 830011）
【摘要】 目的：回顾性分析30例原发睾丸淋巴瘤的临床特征、组织病理学与探讨有效治疗方法。方法：收集自2003年至2014年间由新疆医科大学第一附属医院病理科确诊的并有完整临床资料，可进行评估及生存随访的病例30例。收集治疗前每位患者的临床资料，并应用免疫组化技术对30例原发性睾丸淋巴瘤进行相关抗体的标记。结果：30例患者中，弥漫大B细胞淋巴瘤24例（80.0%），T细胞淋巴瘤3例（10.0%），Burkitt淋巴瘤1例（3.3%），分型不确切2例（6.6%）。I期和II期的患者25例（83.3%），III期和IV期的患者5例（25.2%）。单因素身存分析显示：血清LDH水平≥240U/L (p=0.000), Ann Arbor临床分期≥III期 (p=0.020), IPI指数≥2 (p=0.020) 及初次治疗未达CR (p=0.000)的患者预后较差。多因素生存分析结果显示：初次治疗达CR是影响预后的独立危险因素。结论：原发睾丸淋巴瘤的主要组织病理类型是弥漫大B细胞淋巴瘤，手术切除后行以蒽环类为基础的化疗联合放疗是本病主要的治疗手段。
【关键词】 原发睾丸非霍奇金淋巴瘤；预后；生存率
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）11-0087-03
原发睾丸淋巴瘤属于较为少见的原发于结外的非霍奇金淋巴瘤，约占所有恶性淋巴瘤发生率的1％，占所有原发睾丸恶性肿瘤的3-5％，主要发生于65岁以上的老年人，由于其相对少见，目前尚无标准的治疗方法。该病临床表现复杂，诊断及治疗相对较困难。病程短，疾病进展快。病死率高，预后差。因此原发睾丸淋巴瘤的预后分析对判断预后、选择适宜治疗方式至关重要。本文拟回顾性分析新疆医科大学第一附属医院诊治的30例原发睾丸淋巴瘤患者的近远期疗效，系统性评价预后相关危险因素，为临床早期诊断及治疗提供支持。
1.病例来源与方法
1.1 一般资料
2003年1月～2014年12月我院共收治原发睾丸淋巴瘤30例，并由两位资深病理学专家参照WHO造血与淋巴组织肿瘤分类诊断标准（2008版）再次复查；并结合形态学及免疫学表型确诊为原发睾丸淋巴瘤。
1.2 治疗方法
全组30例患者，采用手术+放疗+化疗综合治疗的11例，单纯手术治疗的1例，单纯放疗1例，单纯化疗2例，手术+放疗10例，手术+化疗4例，化疗+放疗1例；全组病例给予甲氨蝶磷鞘内注射者6例。手术方式均为睾丸切除术联合精索高位结扎术，术后放疗范围包括：对侧睾丸、盆腔、腹股沟及腹主动脉旁等区域，放疗剂量为3000-4000cGy，化疗方案主要采用CHOP方案（环磷酰氨+表阿霉素+长春新碱+强地松）或类似方案。
1.3 疗效评价标准
根据实体肿瘤评价标准，治疗效果分为完全缓解（CR），部分缓解（PR），稳定（SD）和疾病进展（PD）。无进展生存时间（PFS）定义为病理确诊至第一次疾病进展，复发或任何原因死亡的时间。总生存时间（OS）定义为病理确诊时间开始至病人死亡，最后随访时间或观察截止日期。
1.4 随访
全部病例采用门诊随访及电话随访，自病理确诊之日开始计算生存期。随访终止于2014年12月31日。其中2例失访，随访率为93.3%。
1.5 统计分析
统计学分析采用SPSS17.0统计学软件进行统计学分析，各因素疗效比较采用卡方检验，单因素分析采用Kaplan-Meier检验，各组间比较采用Log-Rank检验，多因素分析采用Cox比例分险模型，P值＜0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 临床资料
30例患者中，男性18例（60.0%），女性12例（40.0%），年龄分布在24-76岁，平均患病年龄52.8岁，中位发病年龄53岁。汉族17例（56.7%）、维吾尔族10例（33.3%）、其他民族3例（10.0%）。按照Ann Arbor临床分期标准，其中临床分期I-II期者25例（83.3%），III-IV期者5例（16.7%）。国际预后指数（IPI）评分：0-1分者18例（60.0%），≥2分者12例（40.0%）。PS评分依据美国东部肿瘤协作组（ECOG）标准：0-1分17例（56.7%），≥2分13例（43.3%）。患者初次就诊时存在B（无感染性连续发热＞38℃，持续3天以上；近6个月内体重减轻10%以上；夜间盗汗）症状18例（60.0%），初诊时血清乳酸脱氢酶升高者（LDH≥240U/L）16例（53.3%），红细胞沉降速率升高者（ESR≥15mm/h）22例（73.3%），血清中β2-微球蛋白（β2MG≥2.2ng/L）者21例（70.0%）。所有病例均以睾丸无痛性肿大为首发症状，肿物位于左侧睾丸的13例，右侧睾丸的15例，双侧睾丸受累的5例。病理分型以弥漫大B细胞淋巴瘤为主，占24例（81.8％），外周T细胞淋巴瘤3例（9.1％），Burkitt淋巴瘤1例（3％），未能分型B细胞淋巴瘤2例（6.1％）。
对30例患者初次治疗效果进行评价。总缓解率（ORR，CR+PR）75.7％，CR14例（46.7％），PR8例（26.7％），SD5例（16.7％），PD3例（10.0％）。至随访截止时间，存活11例（36.7％），死亡19例患者中，15例死于肿瘤进展，1例死于车祸，1例死于心肌梗塞，2例死于系统性红斑狼疮。5年生存率及无进展生存率分别为38.3%和37.5%。
2.3 预后影响因素
对30患者的性别、民族、Ann Arbor分期、初次就诊时存在B症状、发病部位、初诊时血清LDH、ESR、β2-微球蛋白含量、组织学分型、ECOG评分、IPI指数及初次治疗效果等预后影响因素进行单因素生存分析，结果显示：初次就诊时血清LDH水平、Ann Arbor临床分期、IPI指数及初次治疗是否达完全缓解差异具有统计学意义（表1）。将单因素生存分析中具有统计学差异的指标进一步纳入COX多因素回归分析，其中仅初治达CR是独立的预后因素（表2）。
3.讨论
病程短，疾病进展快。病死率高，预后差。因此原发睾丸淋巴瘤的预后分析对判断预后、选择适宜治疗方式至关重要。本组研究中经病理确诊的30例原发睾丸非霍奇金淋巴瘤占2003年1月～2014年12月我院收治非霍奇金淋巴瘤的1.88％（30/1593），与国外文献报道基本一致[1]。本研究中，中位发病年龄为53岁，与文献报道基本一致。回顾性分析了美国1985年～2004年间3669例原发睾丸非霍奇金淋巴瘤，其主要病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤（77.8%），其余B细胞和T细胞淋巴瘤分别为21.1%和1.1%。本研究中，30例原发睾丸淋巴瘤中，DLBCL占80.0%（24/30）。原发睾丸淋巴瘤常常累及结外淋巴器官和（或）淋巴组织，其中较常累计皮肤及皮下组织、咽淋巴环、呼吸道、中枢神经系统、腮腺、骨骼系统等部位，其中对侧睾丸受累率可高达50%[2]。本组研究中发现，30例原发睾丸淋巴瘤出现结外器官或组织受累相对少见，主要以对侧睾丸受累最为常见，其次是中枢神经系统及骨组织受累。
根治性患侧睾丸切除联合精索高位结扎是原发睾丸淋巴瘤的首选手术治疗方式，因本病发病率相对低，缺乏相关具有前瞻性的随机研究，其后续治疗仍无统一的模式。在一项早期原发睾丸淋巴瘤的II期临床研究中[3]，34例患者给予6周期的CHOP方案化疗，同时对侧睾丸，髂血管旁及盆腔淋巴结放射治疗，在完全缓解后，给予大剂量的CTX（6g/m2）每四周一次静脉注射，连用四周期预防颅内复发。尽管97％的病例达PR，但五年无事件生存率（EFS）和总生存率（OS）仍低，分别为32％和30％。该前瞻性研究的最终结果显示：对早期的原发睾丸淋巴瘤尽管给予以蒽环类为主的化疗方案，大剂量CTX注射以预防中枢神经系统累犯和对侧睾丸预防性放疗，但其预后仍相对较差。国际结外淋巴瘤研究组报道了一项对21家机构373例原发睾丸淋巴瘤进行的回顾性分析结果显示，5年的总生存率及无进展生存率分别为81％和68％，中位随访7.6年，195例（52％）复发，主要复发部位是中枢神经系统及对侧睾丸。在组研究中，18例术后给予5-6周期以上的以蒽环类化疗药物为基础的化疗方案。中位随访至36个月，12例存活并达CR。
对于III期和IV期的患者，首选的治疗方案是系统的全身化疗，同时对残留的大病灶进行局部放射治疗。尽管绝大多数患者治疗后可以达CR，但3-5个月后复发率仍较高。考虑到即使是初次治疗达CR的病例，其中枢神经系统的受侵风险高，故对所有晚期的患者建议行中枢神经系统预防性治疗。同时，因对侧睾丸的复发率高达50%，建议行对侧睾丸预防性放射治疗。
本研究证实，不论早期还是晚期原发睾丸淋巴瘤，易发生对侧睾丸及中枢神经系统的侵犯。因此，我们认为在睾丸切除术后，应给予以蒽环类为基础的化疗（有条件者可考虑利妥昔单抗+CHOP方案化疗），同时对侧睾丸放射治疗及鞘内注射，以预防对侧睾丸及中枢神经系统的侵犯。对年轻的患者可以考虑行术后自体干细胞移植。
【参考文献】
[1]闵敏,林莉,毕成峰等.原发性中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤的免疫组织化学分型及预后分析.中华肿瘤杂志.2012,34（2）110-116.
[2]闵大六,周晓燕,陆洪芬等.B 细胞性非霍奇金淋巴瘤中Bcl-6、CD10 和Bcl-2 的蛋白表达及其临床病理意义.中国癌症杂志,2006,16:169-173.
[3]张斌，毛庆，栗洁等．中枢神经系统原发性淋巴瘤32例临床分析．中国实用神经疾病杂志2007；10(1)：42-43．
基金项目：新疆医科大学科研创新基金资助（项目编号：XJC201318）
通讯作者：张巍，女，教授，主任医师，硕士生导师，研究方向：肿瘤病理.
论文作者:王烨,张巍
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第11期供稿
论文发表时间:2015/7/27
标签：淋巴瘤论文; 睾丸论文; 患者论文; 生存率论文; 因素论文; 病理论文; 细胞论文; 《医药前沿》2015年第11期供稿论文;