铁力林业局职工医院 152500
摘要： 目的：探讨宫腔镜联合彩超治疗内凸型壁间子宫肌瘤的临床疗效。方法：选取笔者所在医院2016年8月-2018年4月收治的80例内凸型壁间子宫肌瘤患者作为研究对象，根据治疗方法的不同将其分为研究组和对照组，每组40例。对照组行开腹子宫肌瘤切除术，研究组在宫腔镜下联合彩超行子宫肌瘤电切术，比较两组患者的手术疗效及术后妊娠情况等。结果：研究组患者的手术时间、住院时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组的满意率为100.00%，高于研究组的95.00%，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者的妊娠率、分娩率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：在彩超监视下，行宫腔镜手术治疗直径<50 mm，肌瘤向肌层扩展≤50%的内凸型壁间子宫肌瘤，有助于保留子宫的完整性，创伤小，出血少，能够降低术后并发症发生率，加快术后恢复，具有重要的临床应用价值。
关键词： 内凸型壁间子宫肌瘤；宫腔镜；彩超
[Abstract] Objective：To investigate the clinical effect of hysteroscopy combined with color Doppler ultrasonography in the treatment of endoconvex intramural uterine leiomyoma. Methods：80 cases of convex intramural uterine leiomyoma treated in our hospital from August 2016 to April 2018 were selected as the study subjects. According to the different treatment methods，they were divided into study group and control group，40 cases in each group. The control group underwent open hysteromyomectomy，while the study group underwent hysteroscopic hysteromyomectomy combined with color Doppler ultrasound. The surgical efficacy and pregnancy of the two groups were compared. Results：The operation time and hospitalization time of the study group were significantly shorter than those of the control group，and the amount of bleeding during the operation was significantly less than that of the control group，the difference was statistically significant（P < 0.05）. The satisfaction rate of the control group was 100.00%，higher than 95.00% of the study group，but there was no significant difference between the two groups（P > 0.05）. There was no significant difference in pregnancy rate and delivery rate between the two groups（P > 0.05）. CONCLUSION：Hysteroscopy under the supervision of color Doppler ultrasonography is helpful to preserve the integrity of the uterus，reduce the incidence of complications and accelerate the recovery of the uterus. It has important clinical value.
[Key words] Intramural convex uterine leiomyoma；Hysteroscopy；Color Doppler Ultrasound
子宫肌瘤是因平滑肌细胞及结缔组织组成。按肌瘤与肌壁的关系分为浆膜下子宫肌瘤、肌壁间子宫肌瘤、黏膜下子宫肌瘤。内凸型肌壁间子宫肌瘤是指肌瘤位于子宫肌壁内，部分向宫腔扩展。肌壁间肌瘤因血循环较好，瘤体较少发生退变，能引起宫腔变形，影响子宫收缩，临床表现主要为月经增多、经期延长等，在病情的持续进展下可引起继发性贫血。由于肌瘤影响了宫腔形态，可导致不孕、异位妊娠、流产、早产等。宫腔镜手术是近年来发展起来的一项微创治疗手术，其能经宫腔将黏膜下肌瘤及部分向宫腔凸起的肌壁间肌瘤切除，达到治愈目的，有效地避免了开腹手术或子宫切除，保留了子宫的完整性，避免盆腔粘连，改善了女性生育功能。但该手术也容易发生邻近器官损伤、子宫穿孔、体液超负荷等危险[1]。笔者所在医院为降低宫腔镜手术风险，在术中应用了彩超技术进行监视，并取得了较好的效果，现具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2016年8月-2018年4月收治的80例内凸型壁间子宫肌瘤患者作为研究对象，所有患者均经盆腔彩超及妇科检查明确诊断为单发肌壁间子宫肌瘤并向宫腔凸起，肌瘤向肌层扩长≤50%，均有不同程度的月经量增多，或经期延长，术前行诊断性刮宫检查，子宫内膜均无恶性病变，凝血功能正常，排除宫腔镜手术禁忌证者。患者年龄24～39岁，平均（31.2±4.2）岁，子宫大小不超过妊娠10周。彩超检查显示，宫腔长径不超过10 cm，肌瘤边缘与子宫壁浆膜距离不低于0.5 cm。根据手术方式的不同将80例患者随机分为研究组和对照组，每组40例，对照组行开腹子宫肌瘤切除术，研究组在彩超监视下行宫腔镜子宫肌瘤电切术。研究组肌瘤直径30～50 mm，平均38.8 mm，对照组肌瘤直径40～60 mm，平均46.6 mm。共有23例患者要求生育，对照组12例，研究组11例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 手术仪器 仪器选用等离子双极电切镜及配套手术器械（Olympus公司生产），彩超（PHILIPS公司生产）C8-4，频率25 MHz。
1.2.2 开腹手术 在患者下腹正中作一切口，逐层切开皮肤层、脂肪层入腹，将子宫浆肌层切开，仔细剥除肌瘤结节，然后用微乔生物可吸收线间断缝合关闭瘤腔，最后逐层关腹。
1.2.3 宫腔镜手术
1.2.3.1 彩超诊断 手术在彩超连续观察下进行，在高频电热作用下，子宫壁呈强回声光带，有特征性超声声像图改变，热汽化气体进入肌壁间，组织及灌流液受气体作用表现为强回声，形状为云雾状，并能分辨肌瘤周围血彩，通过观察彩超表现，以指导手术。较之于正常宫体回声，肌细胞增生型肌瘤会呈回声减弱区，纤维结缔组织增生型呈等回声区或回声增强区。内凸型壁间子宫肌瘤呈细小散在的、分布均匀的暗淡点状回声，与正常组织的实质回声间可见分界线。
1.2.3.2 手术方法 术前2 h，与阴道后穹隆处放置600 μg米索前列醇片。手术在静脉麻醉或连续硬膜外麻醉下进行，消毒铺巾后，在超声监视下将300～500 ml生理盐水注入膀胱，并注入生理盐水以膨宫，膨宫压力110 mm H2O，电切功率280～300 W，电凝功率100 W。宫腔镜下先将瘤体表面电切开至瘤体，在瘤体内用电切环逐步进行切割，尽量多保留黏膜层的子宫内膜，结合钳抓，扭转，牵拉，使瘤体脱落。尽量切尽瘤体，但彩超监测下必须保留子宫肌层在5 mm以上，最后肌层创面出血处以电凝止血。术前静脉滴注10～20 U缩宫素，术中出血多，可予垂体后叶素6 U+生理盐水10 ml行宫颈旁注射。术毕宫内放置导尿管，进行球囊压迫止血，24 h后取出。
1.3 观察指标
记录比较两组患者的术中出血量、手术时间、住院时间等。手术效果根据肌瘤残留情况、术后月经恢复，经量减少，症状缓解情况进行评定，评价结果分为满意、不满意。术后1个月月经恢复正常、经量明显减少、超彩检查显示无肌瘤残留或有少量残留<5 mm，但无需处理者，为满意；术后症状改善不明显，残留肌瘤>10 mm，需做进一步处理者，为不满意。
术后半年内进行3次随访（1月、3月、6月），并进行彩超及妇科复查，之后每年随访1次，了解患者的妊娠、分娩情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中出血量、手术时间和住院时间比较
研究组患者的手术时间、住院时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组术中出血量、手术时间和住院时间比较
组别术中出血量（ml）手术时间（min）住院时间（d）
研究组（n=40）110.5±8.648.8±2.13.8±0.2
对照组（n=40）145.5±6.865.8±3.06.2±0.3
2.2 两组手术效果比较
对照组的手术满意率为100%（40/40），高于研究组的95.00%（38/40），但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术中、术后均未发生严重并发症，对照组有3例出现轻度切口感染，经对症处理后症状逐渐缓解。
2.3 随访结果
随访结果显示，4年后，研究组有3例复发，复发率为7.50%，对照组2例复发，复发率为5.00%（2/40），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究组的妊娠率、分娩率均为15.00%（6/40），对照组分别为15.00%（6/40）、12.50%（5/40），两组患者的妊娠率、分娩率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组中有2例患者在术后3个月发生宫腔粘连，这2例患者的肌瘤直径约为5 cm。
3 讨论
子宫肌瘤是临床妇科的常见病、多发病，据统计显示，大于30岁女性患者子宫肌瘤的几率高达70%[2]。临床治疗有期待观察、药物治疗、手术治疗。对于有手术指征者，可根据患者年龄、生育要求行肌瘤切除术。途径有微创及传统开腹手术。微创途径有经腹腔镜、宫腔镜甚至经阴道。目的都是为了剔除或缩小肌瘤，以消除临床症状。黏膜下肌瘤或大部分凸向宫腔的壁间肌瘤可经宫腔镜下切除[3]。近年来，随着宫腔镜在妇科领域的日益发展，经宫腔镜切除单纯的黏膜下肌瘤已成为了成熟手术。由于内凸型肌瘤部分埋在肌壁间，因此单纯经宫腔直视下操作不宜掌握深度，操作时间延长，易引起子宫穿孔、体液超负荷甚至空气栓塞等严重并发症[4]。联合彩超监视，可观察到肌瘤周围血彩、宫壁厚度，明确切口深度、范围、方向。在切割较大的肌瘤时，应将电切环置于肌瘤内部进行逐步电切，在彩超监视下，可以避免损伤正常肌层，减少出血及操作时间，并能够预防子宫膨胀过度[5-6]，有效地降低了子宫穿孔、体液超负荷等的发生率。本研究中显示，研究组的患者的术中出血量明显少于对照组，手术时间和住院时间均明显短于对照组；手术满意率、复发率与对照组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。表明宫腔镜联合彩超手术治疗内凸型壁间子宫肌瘤能保证手术效果的同时，还可以减少术中出血量，缩短手术时间及住院时间，有助于减少手术损伤，降低术后并发症的发生，具有出血少、疗效好、恢复快，对卵巢功能影响小等优点[7]，能够保留子宫完整性，减少术后盆腔粘连，优越于传统开腹手术。
据国内文献[8]报道显示，宫腔镜治疗壁间内突型子宫肌瘤的术后妊娠率、分娩率均为13.5%，与行开腹手术患者的妊娠率、分娩率比较无明显差异（P>0.05）。笔者所在医院本次研究结果也显示两组无明显统计学差异（P>0.05），但是研究组中有2例在术后3个月发生宫腔粘连，2例患者的肌瘤直径均为5 cm，这也表明内凸型壁间肌瘤行宫腔镜手术必须把握手术适应证，适度使用。对于有生育要求的患者，当肌瘤数目大于3个或肌瘤过大，肌瘤经宫腔镜切除会损伤大片子宫内膜的位置时，应采用经腹入路手术[9]。否则手术后易发生宫腔粘连等远期并发症，导致月经改变，影响生殖预后：不孕、异位妊娠、流产、早产、胎盘植入等。
参考文献：
[1]李静文，杨晓红.宫腔镜联合左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫肌瘤合并月经过多的临床分析[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（22）：10 354-10 356.
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[6]黄晓武，夏恩兰，马宁，等.宫腔镜手术治疗早期弥漫性子宫肌瘤病临床分析[J].中国内镜杂志，2012，18（6）：581-584.
[7]马德美，徐永萍，杨勇霞，等.电视宫腔镜联合B超诊治宫腔内妊娠物残留51例分析[J].实用妇产科杂志，2009，25（5）：310-311.
[8]黄晓武，夏恩兰，马宁，等.宫腔镜手术治疗早期弥漫性子宫肌瘤病临床分析[J].中国内镜杂志，2012，18（6）：581-584.
[9]冯力民.让宫腔镜技术更安全、更有效、更普及[A].2013中南六省（区）妇产科学术会议[C]，北京，2014.
论文作者:赵淑宏
论文发表刊物:《健康世界》2019年3期
论文发表时间:2019/5/14
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