天等县人民医院急诊科 广西天等 532800
毒鼠强（化学名四亚甲基二砜四胺）对人、动物毒性极强，主要通过消化道、呼吸道以及破损的皮肤黏膜吸收，是一种兴奋中枢神经系统的剧毒灭鼠剂，具有强烈的致惊厥作用[1]。毒鼠强性质稳定，不易分解而造成积累，导致二次中毒的可能。目前我国已经明令禁止生产和使用，但由于灭鼠需要，该药仍频繁上市，导致少数人误服、自杀和投毒事件时有发生[2]。毒鼠强中毒症状主要有头痛、乏力、恶心、呕吐、视力模糊、肌束震颤等。随着病情的发展，出现不同程度的意识障碍及全身阵发性惊厥，可反复发作，部分毒鼠强中毒患者以突发癫痫大发作起病，严重者可造成心力衰竭、呼吸衰竭、脑水肿等，病死率极高。毒鼠强中毒至今尚无特效解毒药，治疗原则是尽早彻底清除毒物，迅速控制癫痫发作，积极防治呼吸衰竭与脑水肿，保护心、脑、肝肾等脏器功能。因此，迅速、准确的做出诊断、采取正确的急救措施和护理，是降低毒鼠强死亡的关键。现将毒鼠强中毒的急救及护理综合如下。
1 院前急救及护理
滕金蓉[3]报道，在急救中心接到求救电话时迅速做出诊断，立即启动重大事故抢救预案，迅速组成指挥组、专家组、治疗组、护理组、设备组、后勤保障组。接到电话5min内组织第一批医务人员迅速出诊，并指挥离事发地最近的卫生院迅速投入抢救工作；15min后第二批医务人员迅速出诊。到达现场后迅速建立静脉通道，遵医嘱给地西泮、苯巴比妥等镇静剂。建立静脉通道宜用静脉留置针，以保证患者在转运途中静脉输液通畅。神志清醒者给予催吐，昏迷者给予洗胃。洗胃时用成人硅胶洗胃管，不仅避免胃管盘绕在咽喉部，缩短置管时间，而且减少洗胃时胃管堵塞现象发生，提高洗胃速度和清洁度，减少毒物吸收。清除呼吸道分泌物后迅速给氧气吸入，流量为4～5L/min，出现心力衰竭、呼吸衰竭的患儿，立即给予气管插管，连接车载呼吸机辅助呼吸或气管导管内给氧。吸痰时负压宜<0.106MPa，时间<10s；在转运途中，对气管插管患儿采取 “一车、一医生、一护士、一患者、一套监测系统”，使患儿在转运途中得到持续监护。毒鼠强群体中毒的特点为发病患者多，发病急，现场混乱，社会影响大。需组建三线救治梯队，第一梯队现场及时救治，第二梯队迅速增援，第三梯队制定救治策略，实施整体救治，井然有序的开展抢救工作保证抢救的成功率[4]。对群体毒鼠强中毒患者，需要兄弟单位、各部门、医护人员等密切配合，就地抢救，再根据病情轻重进行分类，首先转运病情危重患者，再转运其他患者，这样才能为挽救患者生命赢得宝贵的时间，提高抢救成功率。
2 院内急救措施
2.1 毒鼠强主要是兴奋中枢神经系统，引起全身惊厥，导致呼吸肌麻痹或窒息，进而引发脑水肿是其死亡原因，因此控制惊厥，尽快恢复通气是抢救患者生命、提高抢救成功率的关键[5]。因此，立即按医嘱给地西泮、苯巴比妥钠等药物。建立两路静脉通道，一路持续静脉滴注或微量泵持续泵入地西泮。地西泮：成人10～20mg，儿童2～10mg静脉缓慢推注，速度≤5 mg/min，10～20min可以重使用，直到惊厥控制，24h总量小于100 mg；苯巴比妥钠0.1g肌内注射，每6～12小时1次，可重复使用[1]。黄炯[6]报道，毒鼠强中毒患者入院后，首先静脉注射地西泮20mg，再用5％葡萄糖注射液（GS）500ml+地西泮80mg静脉滴注，并调节滴数，以不出现惊厥为准。按医嘱给地西泮50～100mg+5% GS50ml，开始以1mg/kg.h速度泵入，然后视患者的惊厥、肌肉强直、生命体征等情况调整泵入速度，以能控制惊厥为宜[7]。地西泮、苯巴比妥钠对呼吸中枢均有抑制作用，在静脉注射或滴注过程中，应严格控制速度，并密切观察呼吸变化，以防速度过快导致呼吸停止。黄永芬[8]认为力月西抗惊厥作用更强，应用临床疗效更好 其半衰期为1.5～2.5h，所以静脉泵入更能有效地控制持续或反复惊厥。若用地西泮后惊厥尚未能控制，可给予维库溴铵10μg/Kg.min速度持续静脉泵注，可很好地控制惊厥[9]。目前应用力月西、维库溴铵控制毒鼠强引起的惊厥报道尚少，还有待进一步临床应用研究。
2.2 清除毒素 口服患者及时给予催吐，洗胃，导泻。昏迷患者先行气管插管，再进行洗胃。插胃管后先留取胃内容物送检，再进行洗胃。用4000ml（每次500ml）温盐水[6]或温清水[5]反复、彻底洗胃，直至洗出液无色、无味、清亮为止。洗胃液温度过高会加速毒物的吸收，过低会刺激肠蠕动诱发惊厥发作，故洗胃液温度以37℃为宜[10]。洗胃结束后由胃管注入活性炭及甘露醇，以达到吸附毒物和导泻的作用[11]。每次注入的洗胃液为300～500ml，不宜注入过多，以防因注入过多液体引起急性胃扩张。在洗胃过程中，需密切观察患者的面色、生命体征、洗出液的颜色、量并记录，灌入量与洗出量应相等。病情轻者洗胃后可拔出胃管，但病情较重者应留置胃管，必要时重复洗胃，昏迷者可由胃管注入营养液，以保证摄入足够的营养和水分。静脉滴注20％甘露醇250mL，地塞米松20mg，速尿20mg，纳洛酮20mg等[6]。甘露醇、地塞米松、速尿等不仅具有利尿、促进毒素排出体外，而且还能减轻脑消肿，降低颅内压。静脉滴注甘露醇时要快速输入，避免漏出血管外，以防引起局部组织坏死。
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2.3 血液灌流及透析 用血液灌流机以及药用炭罐，将深静脉置管术作为血液通道，使导管接在血泵机上，进行血液净化治疗毒鼠强中毒患儿，血流量维持在每分钟100mL～150mL，首剂肝素的使用剂量为0.5mg/kg～1.0mg/kg，每隔30min对使用剂量进行添加1次，每次净化的时间持续2h[12]。谢满英[13]报道，对重度毒鼠强中毒患儿在常规治疗基础上进行血液灌流治疗，灌流次数根据病情而定，一般为1～3次。年龄大于5岁的患儿采用动静脉直接穿刺法，婴幼儿则选择颈内静脉单针双腔管置管法，有效率达80%。血液灌流联合血液透析治疗毒鼠强中毒患者，治愈率为98%[14]。血液灌流是通过活性炭将血液内毒物及代谢产物吸附于灌流器内排出体外，以达到血液净化的目。目前认为，血液灌流及透析是抢救毒鼠强中毒有效方法。因此，确诊后有条件者应及早进行血液灌流及透析治疗。血液灌流存在的并发症有低血压、凝血功能异常、过敏反应、对血小板及红细胞的影响等[15]。因此，在血液灌流及透析过程中，保持导管通畅，固定稳妥，防止脱落，观察局部有无渗血，生命体征、记录出入量、监测血液生化改变等，发现异常及时报告医生并配合处理。
2.4 并发症护理 毒鼠强中毒因惊厥、窒息、缺氧，可出现心力衰竭、呼吸衰竭、中枢神经系统损害等。在临床工作中，除控制惊厥、保持呼吸道通畅、吸入高流量氧气以外，还应给予心电监护，监测生命体征、血氧饱和度，定时抽血检测血清心肌酶及毒鼠强水平。出现呼吸衰竭时遵医嘱给予呼吸兴奋剂、纳洛酮以兴奋呼吸，并采用气管插管、呼吸机辅助呼吸，给予脑复康、胞二磷胆碱、果糖、高压氧等治疗，以保护脑细胞、心肌细胞[16]，积极防治各种并发症。
2.5 心理护理 毒鼠强中毒患者均存在不同的心理问题[17，18]，如悲观、失望、恐惧、紧张、忧虑、悔恨、羞怯、自卑、消极、幻觉、妄想、抑郁、兴奋、躁动等不良情绪。在抢救、护理过程中，护理人员应主动和患者沟通，倾听患者的倾诉，让患者宣泄、释放情绪；语言亲切、动作轻柔，让患者感觉到护理人员的关心和体贴，建立良好的护患关系，以取得患者的信任。对于自杀患者，护理人员不埋怨、不指责，不嘲讽，为患者保守秘密，帮助患者树立正确的人生观和世界观。对于毒鼠强中毒患儿应由家长陪护，用鼓励、赞扬的语言和患儿沟通。总之，及时发现患者存在心理问题，在生活上给予照顾，在精神上给予安慰和鼓励等，加强心理护理，同时对家属做好安抚工作，只有患者及家属积极配合治疗和护理，才能提高抢救成功率。
综上所述，毒鼠强中毒多为群体事件，现场易发生混乱；发病急，病情危重，并发症多，死亡率高，心理问题复杂。护理人员接到求助电话或接诊后，应迅速做出诊断，并配合医生给予控制惊厥、清除毒物、保持呼吸道通畅，血液灌流等抢救措施，对患者及家属实施正确的护理，才能提高抢救成功率，挽救患者的生命。
参考文献：
[1]袁 玲，刘天福，沈大莲，等.急性毒鼠强中毒97例的急救与护理[J].现代医药卫生，2013，29（13）：2043－2044.
[2]杨永梅.急性毒鼠强中毒的护理体会[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（16）：135－136.
[3]滕金蓉.群体性毒鼠强中毒21例院前急救与护理[J].蛇志，2010，22（4）：390－391.
[4]薛 超，李伟燕，屈 利，等.毒鼠强中毒公共卫生事件的抢救及护理体会[J].齐鲁护理杂志，2010，16（9）：86－87.
[5]余海英.急性毒鼠强中毒的护理体会[J].赣南医学院学报，2013，33（2）：312－313.
[6]黄 炯.大剂量安定及大量温盐水洗胃治愈毒鼠强中毒的体会[J].检验医学与临床，2012，9（13）.1676－1677：
[7]方宗丽，宁德志，黄光华.微量泵持续输入大剂量地西泮抢救重度毒鼠强中毒的观察与护理[J].医学信息，2011，24（5）：233－234.
[8]黄永芬.力月西静脉泵入治疗毒鼠强中毒的急救与护理8例[J].医学信息，2010，23（8）：197－198.
[9]唐平，刘道喜.维库溴铵治疗毒鼠强中毒所致抽搐的临床观察[J].中国医学创新，2011，8（6）：70－71.
[10]陈 琳，陈书琴.郭红梅.22例毒鼠强中毒病人的护理[J].护理研究，2010 24（5）：1275－1276.
[11]黄颖仪，孙丽敏.急性重度毒鼠强中毒并发横纹肌溶解综合征病人的护理[J].全科护理，2014，12（16）：1500－1501.
[12]黄 春.急诊血液净化治疗小儿急性毒鼠强中毒的护理[J].全科护理，2014，12（5）：422-423.
[13]谢满英.重度毒鼠强中毒患儿的抢救与血液灌流护理[J].全科护理，2011，9（11）：3052－3053.
[14]吴细英，吴长秀，赵玉兰.血液灌流联合血液透析治疗急性毒鼠强中毒患者的疗效观察与护理[J].国际护理学杂志，2013，32（4）：680－682.
[15]郭浩，何亚梅，王文娟，等.血液灌流在小儿急性毒鼠强中毒救治中的应用[J].中国中西医结合急救杂志，2014，21（2）：159－160.
[16]李小静，闰卫军.急性毒鼠强中毒6例救治体会[J].现代医药卫生，2010，26（7）：1064－1065.
[17]王钦.毒鼠强中毒患者心理因素分析及护理[J].中国社区医师，2012，14（5）：309.
[18]谢秀霞.口服毒鼠强自杀患者的心理护理[J].中外医疗，2012，31（13）：170.
作者简介：农艳萍，女（1971－），护士长，主管护师，大专学历，从事急救护理工作。
论文作者:农艳萍
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期供稿
论文发表时间:2015/10/28
标签：毒鼠强论文; 患者论文; 血液论文; 静脉论文; 呼吸论文; 甘露醇论文; 患儿论文; 《健康世界》2015年3期供稿论文;