（广西南宁市横县人民医院神经外科 广西 南宁 530300）
【摘要】 现阶段，HICH所选择的手术时机、适应证和术式对于高血压脑出血病人的临床疗效和预后起着至关重要的作用。不管选择何种手术适应证和手术术式，都应当根据病人的意识、出血量、出血部位以及病人的年龄、整体状况等进行选择。本文对外科手术治疗HICH的发展进行了阐述。
【关键词】 高血压脑出血；手术治疗方法；新进展
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）31-0005-02
New progress of methods of surgical operation in treating hypertensive cerebral hemorrhage
Huang Shanzhan. The People's Hospital of Heng County, Guangxi, Nanning 530300, China
【Abstract】 At present, HICH the choice of operation time, indication and operation, for the clinical curative effect and prognosis of hypertensive cerebral hemorrhage patients plays an important role. No matter which kind of surgical indications and surgical procedure and choice should be based on the patient's consciousness, the bleeding, bleeding and the patient's age, overall situation, etc. In this paper, the development of surgical treatment of HICH are expounded.
【Key words】Hypertension cerebral hemorrhage; Surgical treatment method; New progress
HICH（高血压脑出血）是一种因高血压而引发的颅脑实质出血，其临床致死和致残率较高，近些年，影像学技术和外科手术技术不断发展，高血压脑出血手术的指征渐渐宽泛，尤其是在进行手术的治疗的过程中，其临床效果得到了认可。本文主要研究HICH的临床手术方法治疗进展。
1.历史发展
高血压脑出血在外科的临床治疗最初是在1903年，Cushing指明可以利用手术进行高血压脑出血的临床治疗，并提出相应的手术指征和可行性，然而手术的治疗效果在起初并不能达到令人满意的效果。直到上个世纪七十年代，CT影像学检查的问世，以及改进了手术的方法，医生才对于外科治疗高血压脑出血的可行性进行了重新的认识[1]。上个世纪八十年代，外科手术治疗高血压脑出血取得了较大的进步，出现了尿激酶溶解术、血肿腔抽吸（立体定向和CT定向）、小骨窗清除术，开辟了脑内血肿微创手术的新途径。
2.手术适应证
当前，高血压脑出血的外科手术治疗适应证并没有统一的标准，通常来说，患者的意识状况若处于Ⅰ级，多数都不需进行手术治疗，最适合做手术的为Ⅲ级患者，而二级和四级患者大部分适合进行手术治疗，而五级患者较为适宜进行外科手术治疗。现阶段，比较公认的是当患者的意识清醒、出血量较小且神经功能障碍较轻时并不需要进行手术，而一些病例出现呼吸不规则、瞳孔均散大且深度昏迷，外科手术也无法给予过多帮助。相关文献报道，大脑半球的血肿量达到30及30毫升以上时，即为存在手术指征，而在外科手术的选择中，年龄并不是应当考虑的因素[2]。近几年，微创手术的不断发展，将手术的适应证不断扩大。
3.手术时机
高血压脑出血的手术时机当前并未统一，通常情况下，分为早期、中期和延期，早期为发病后的6、7小时内，中期为24小时内，延期为24小时以上。相关研究报道，脑出血在其病情发作的20至30分钟内，会出现血肿，三小时后会在血肿的周围出现水肿，6至7个小时后形成脑水肿，脑组织紧靠血肿的部分会坏死，导致不可逆损害，十二小时成为中度水肿，二十四小时形成重度水肿[3]。早期手术的优越性较为明显，若能够在脑实质被严重损害前，将血肿清除，可以对脑组织压迫情况迅速解除，在最大程度上减低损伤脑组织的程度，对半暗带细胞进行保护，抑制脑水肿的恶化，将神经元功能恢复，对继发病理变化减轻或中断。与此同时，在进行外科手术后，引流血性脑髓液能够对脑压进行较好地缓解，加大脑中的灌注压，对脑部的代谢进行改善，这也是降低致死、致残率、成功抢救、促进预后的关键所在。也有一部分学者认为，高血压脑出血的早期血肿并不稳定，极易发生再次出现，而只是手术后致死、致残的多为再次出血，因此并不注重进行早期外科手术治疗。通常情况下在发生严重的脑受压或脑疝前，会通过外科手术清除血肿，降低因压迫而导致的残废程度，对于生命的抢救有着重要的意义。早期手术能够对临床疗效进行显著提升，促进预后，因此现阶段，国内外血肿也更加主张在早期进行外科手术来治疗，患者此时的脑水肿情况较为轻微，颅内压并不高，便于进行显微手术操作，并且显微手术也便于控制出血量和进行止血。
4.手术方法
4.1 开颅清除血肿
现阶段，开颅清除血肿手术主要当患者的出血量较大，且出血的部位较浅，中线位移超过10mm，环池消失或者是受压，病情处于三级以上，伴有形成脑疝的迹象，这种状态的患者比较适宜使用开颅清除血肿，此手术方法的特点是能够在直视的状态下将脑深部的血肿和脑室中的积血清除，彻底减轻患者的颅内压力，也是当前开展最为广泛的手术方法之一。开颅清除血肿手术的主要入路为额颞部、经颞部、外侧裂等，小脑出血的患者也适宜使用此法进行治疗。此手术方法的弊端是需要对患者实行全身麻醉，手术时间较长，出血量较大，创伤较大，并且手术完成后有较为严重的水肿反应，致死率较高。一部分患者在手术前已经形成脑疝，在手术进程中患者的血肿被清除后，其脑压依然居高不下，若患者的搏动较差，应当进行去骨瓣减压。手术完成后依据患者的实际恢复情况，施以颅骨修补术。
4.2 小骨窗开颅
在传统的开颅方法进行清除血肿的基础上，改良而得当前的小骨窗清除术，小骨窗的直径范围为2.5至3.5cm，手术的操作较为简单，对患者的损伤较小，入颅时间较短，能够在直视的条件下进行血肿的吸除，在进行手术的过程中牵拉脑组织的程度较轻。此手术方法克服了立体定向法和锥颅碎吸血肿术无法在直视条件下进行手术止血的弊端[4]。小骨窗开颅手术的弊端为难以清除脑深部的血肿，视野较小，需要具有显微操作的能力，在手术前的CT影像学检查显示的脑肿胀并不明显。随着神经外科的显微技术不断发展，手术能够在照明较好的情况下进行较小皮质切口的手术，对血凝块进行安全且可靠的除去，将出血点进行精确地控制和显露，将脑组织和血肿的边界清楚区分，对穿通血管形成保护，进而完善止血，降低对脑组织的损伤，进一步避免出现活动性出血，对颅内压进行有效降低，促进患者脑部微循环。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆小骨窗清楚手术方法多数都用于出血量较小、病情较轻的壳核出血或皮质出血的患者。
4.3 脑室穿刺钻孔引流脑髓液
脑室穿刺的使用范围为危重患者，且患者的血肿破入脑室，或脑室内出血，可以在对患者行其他手术前，进行脑室穿刺，使患者的颅内压力降低。根据患者的具体情况选择侧别，患者侧脑室铸型完全，可以进行对侧穿刺，保证能够进行通畅地引流，降低颅压；患者侧脑室为铸型完全，可以选择出血多一侧进行穿刺，保证能够将血肿更多地引出。将尿激酶通过引流管进行注入，溶解血块，引流持续几日后，复查患者的头颅脑部CT，对患者脑室中的脑髓液循环和血肿变化情况进行观察。脑室穿刺的手术时间较短，患者仅行局部麻醉即可进行手术，有效减小患者的颅内压力，将脑室血肿持续引出，降低脑组织受到的血肿压迫，手术方法操作较为简单，弊端是出血铸型患者行此手术的效果不佳。
4.4 锥颅微创碎吸
通过生物酶技术和颅内血肿粉碎穿刺针（YL-1型）冲洗、液化和引流颅内血肿，能够对血肿进行清除[5]。此手术方法较为简单和快捷，能够将清除血肿的4mm通道快速建立，并且将其在颅骨上进行固定，具有较好的密闭性和稳定性，业流经冲洗针射出呈现为雾状，血块受到液体作用的面积更大，能够便于液化。弊端为无法直视操作，无法彻底清除血肿和有效止血，穿刺的定位准确度较低，近几年软通道的穿刺引流被推广和应用。
4.5 定向置管引流（立体定向、CT导向）
立体定向技术于1978年被首次应用于颅内血肿的全排空手术中，相关学者都对此技术的改革和应用进行了报道。使用立体定向法来对脑内血肿进行清除，一些血肿进行了大量的临床研究，其临床效果较佳，学者们一致认为其创伤较小、精确度较高、安全性高，特别是在重要功能区更加适用，如丘脑和脑干等脑部深处的血肿，或是患者情况较为危重，无法承受开颅手术或者并发其它疾病，也适宜使用此手术方法进行清除血肿。相关文献报道，此手术的优点为时间短、创伤小且恢复较快，弊端是无法彻底清除血肿，解除的脑受压有限，无法较快的复位中线结构，引流管容易出现堵塞现象，手术为非直视操作，因此会出现误吸脑组织的情况，导致不必要损伤，且难以进行可靠有效地止血，若出现活动性出血，依然需要进行开颅[6]。
4.6 神经导航辅助治疗
近几年，神经导航在神经外科手术中被广泛应用，其创伤较小，将不可视的靶点转化为可视，准确定位病灶，能够借助激光将韧性较大的血凝块分离，进行彻底引流，但由于手术的价格比较高昂且难度较大，操作复杂，当前并未得到普及个推广。
5.术后处理
高血压脑出血属于全身性的病理改变，且会连累多个脏器和器官，所以手术后的处理措施显得极为重要[7-9]。在手术完成后，应当对患者的血压多加注意，维持患者的血压稳定，避免再次出血或出现脑缺血[10-13]。对患者的脑水肿进行控制，对局部的脑血流进行改善，保证患者能够通畅呼吸，预防消化道出血和肺部的感染，对引流管进行护理，防止出现感染现象，维护患者的体内酸碱平衡和水电解质平衡，强化基础护理[14-15]。
6.展望
高血压脑出血在中老年群体中是一种常见的神经系统疾病，具有较高的致死和致残率，手术治疗HICH在当前存在争议，但国外多数患者都采用外科手术进行治疗，手术治疗应当遵循个体差异，对手术的时机、方式和适应证进行准确定位[16]。
7.结语
综上所述，HICH手术应当对各方面原因进行准确定位，应用合适的术式帮助患者进行恢复，制定综合治疗方案，促进患者预后。
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论文作者:黄善战
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第31期
论文发表时间:2016/11/9
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