从沪郊三区县实践谈新型农村合作区疗制度建设——关于崇明县、金山区及浦东新区合作医疗状况的比较分析，本文主要内容关键词为：崇明县论文,浦东新区论文,金山论文,合作医疗论文,区县论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
国务院办公厅2003年1月转发的卫生部、财政部和农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求到2010年全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度。今天，需要回答的问题是：我们的经济实力、“机构能力”和人员素质是否足以支持上述目标的实现？为了实现上述目标，我们需要做些什么？
本文试图通过上海市金山区、崇明县和浦东新区这3个经济实力不同、机构能力和人员素质相异的沪郊区县的农村合作医疗实践的比较，作一个回答。
一、发达地区已经具备新型合作医疗制度建设的经济实力
上海是现阶段中国经济最发达地区之一，2000年的人均GDP首次超过4000美元（34547人民币元，按当年汇率计4180美元），按2000年世界银行划分下中等收入与上中等收入国家（地区）的2996美元界限，成为全国除香港、澳门、台湾以外，第一个进入世界上中等收入国家（地区）行列的省级地区。城市居民家庭人均年可支配收入11718元，农村居民家庭人均纯收入5596元，远远高于全国同期的6280元和2253元的收入水平。2001年，上海以全国1%的人口、不足全国0.1%的土地面积，提供和创造了全国5.2%的国内生产总值、12.2%的财政收入和11.9%的外贸进出口额。城市和农村居民家庭人均可支配收入分别达到12883元和5850元。2002年全市人均GDP达到4909美元，城市和农村居民家庭的人均可支配收入分别为13250元和6212元，领先于包括珠江三角洲地区在内的全国一般水平。与社会经济发展同步的是地方财政收入的不断增加：1999年为413.8亿元，2000年为497.96亿元（增15.3%），2001年为620.24亿元（增24.6%），2002年为719.79亿元（增15.5%）——远高于同期国内生产总值的增长水平。它为不断改善上海人民的物质生活条件，提高农村的健康保障水平奠定了坚实基础。
目前上海郊区农民的基本医疗保障，主要基于1997年国务院批转《关于发展和改善农村合作医疗若干意见的通知》（国发(1997)18号），以及上海市政府在此基础上形成的《关于改革和完善本市农村合作医疗制度的意见》（沪府(1997)13号）。文件明确了农村合作医疗坚持“民办公助、自愿量力、因地制宜”原则，上海市并据此确定了沪郊合作医疗基金的筹资比例，具体为：(1)个人，按每人每年不低于全县（区）农民人均收入的2%～3%缴纳；乡镇企业的农民职工和外出就业的农民执行当地的政策和标准。(2)企业，按本企业职工年计税工资标准的3%～4%缴纳。(3)村集体，按5%～7%从公益金中提取。(4)政府，县（区）、乡（镇）政府按本区域内参加合作医疗的人数分别以每人2元、3～5元的标准扶持，具体由各县（区）按实际情况确定。
此外，对实行大病、重病统筹的县（区），由市财政按实际参加合作医疗的人数资助每人1元，作为引导资金（共计400万元）。
基金使用比例为：总基金的75%～80%，作为乡（镇）基金，用于门诊及5000元以下（含5000元）的住院医药费的补偿；总基金的15%作为县（区）共济基金，用于5000元以上住院医药费的补偿；总基金的5%～10%用于农民预防保健、特种病防治。
医药费补偿比例为：门诊和住院医药费年累计在5000元以下（含5000元）的，在乡（镇）基金中补偿，补偿比例为门诊50%～60%、住院60%～70%。住院医药费年累计在5000元以上的，在县（区）共济基金中补偿，补偿比例为65%～75%，最高补偿金额暂定为2万元。
这一制度为沪郊农民在市场经济条件下获得基本医疗保障，增强抵御重大疾病风险能力提供了重要保证。与一些地区不同的是，上海的这一制度在实践中得到了很好的执行。具体表现在：
1.普遍的保障机制。上海郊区普遍设有区、镇两级抗大病风险基金。其中，区县级抗大病风险基金完全由区县财政承担；乡镇级抗大病风险基金来自：乡镇财政；村民缴纳的合作医疗基金（按总额10%～15%提取）；企业扶持金（总额的20%）。经济条件较好的浦东金桥镇还另设了“农村合作医疗大病、重病医疗救助”基金，其资金主要来自镇财政（2003年将拨给30万元）。条件较差的崇明县也至少设有县级抗大病风险基金，资金来自：县财政；村民缴纳的合作医疗基金（每人每年10元）。
2.一定的保障能力。上海郊区的村民一旦患病，最高一般可获3.2万元补偿（浦东金桥镇达6.2万元），门诊可获2000元补偿。条件较差的崇明县，患病村民从合作医疗也能获得11000元补偿。随着2003年市政府对崇明合作医疗扶持力度的加大（财政转移支付达183万元）及县内的配套措施，崇明县的合作医疗状况将明显改善，农民的保障水平也将大幅提高。
3.较好的医疗服务条件。上海郊区的大多数村卫生室实现了“三室”（门诊、治疗、药房）分开。新建的村中心卫生室和崭新的医疗设施，能使村民就近享受城镇式的医疗卫生保健服务——笔者曾在浦东金桥镇亲眼见识了新建的“三桥村中心卫生室”：约200平方米的空间，计有输液室3间（其中置有8张病床、17只带软靠垫的座椅），门诊室1间，心电图及B超、注射及换药、治疗室各1间，计划免疫室1间，药房1间。此外，另有化验室（待用）1间，门房1间。硬件设施中还包括4台空调、1部电话、1台紫外消毒仪、1只高压消毒锅，总价约8.7万元。该卫生室配有5名医生、1名药剂师、1名清洁工、1名门卫，负责周围约2500名村民和3000名流动人口的医疗服务工作，日门诊量70～80人，包括日均30～40人的输液。这样的医疗卫生条件，极大地增强了合作医疗的吸引力——全镇参保率几近100%（2001年浦东新区为92%，金桥镇为99.3%）。崇明县的条件在上海郊区是最差的，但从2003年起，一系列的村中心卫生室也开始投入使用，广大农民对合作医疗制度的信心正在迅速恢复中。
反映在村民参保率上，全市1999年为63.8%，2000年为70.2%，2001年为70.4%，2002年为70.6%（注：数据由上海市卫生局妇幼与基层卫生处张文忠先生提供。）。进入2003年，上海市政府再次加强了对郊区农村合作医疗的支持力度，其重要举措之一，就是以每年度定额600万元扶持经济确有困难的区县合作医疗；还将投资6000万元参与改造郊区40所乡镇卫生院（平均每所50万，由市、区县、镇分别按1:2:3比例投资）。上海市府明确提出：要“随着郊区经济发展、农民收入提高和医疗需求增长，逐步增加筹资力度。到2005年，个人按人均收入的3%投入，郊区各级政府对参加合作医疗农民的资助每年不低于人均20元。”“到2005年，各有关区县预防保健经费应不低于每万人口8万元的标准。……其中用于村卫生室的预防保健经费应不低于人均2元”（注：引自《中共上海市委、上海市人民政府关于本市贯彻〈中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定〉的实施意见》（沪委(2002)16号）。）。它意味着上海地区城乡之间的差距将进一步缩小。
上海的新型农村合作医疗制度在总体运行良好同时，由于农村合作医疗制度建设主要是以区（县）、镇为单位展开的，因而经济实力不同的区县／镇村显现出不同的保障水平。表1给出了上海浦东新区、金山区和崇明县2001年的一般经济状况。
经济实力的差异，由于上海市政府的转移支付，完全不体现在区县财政，也很少体现在个人集资，而更多体现在村镇（见表2、图1）。
目前沪郊各区（县）、镇所执行的《合作医疗制度实施细则》，都是根据“国发(1997)18号”和“沪府(1997)13号”文件精神制定的，因而在总的筹资标准及比例上基本一致。有差别的是对镇政府扶持金的要求。比如，浦东新区1998年规定镇财政按每人每年不低于10元的标准扶持合作医疗曹路镇要求不低于20～30元；金桥镇则要求100元。条件较差的崇明，2002年前乡镇财政都是根据实际参保人数按每人每年2元的标准扶持的（2002年后改为每人每年4元）。至于个人缴费标准，一般是“水涨船高”。
表1 2001年上海市浦东新区、金山区和崇明县的基本情况
注：*为地方财政总收入。
资料来源；上海市浦东新区统计局、金山区统计局、崇明县统计局。
表2 2001年上海市浦东新区、金山区和崇明县农村合作医疗筹资情况 单位：万元
区县 来源区（县）财政
镇财政
农工统筹
浦东新区
74878 99
金山区
83122 664
崇明县
100
9 107
区县
个人集资 村集体合计
浦东新区
2318
1853 5222
金山区
1681
2550
崇明县
310 526
资料来源：金山区农村初级卫生保健课题组负责人包吉庭先生、崇明县农村初级卫生保健办公室主任黄振家先生、浦东新区农村初级卫生保健办公室主任张若蓉女士提供。
图1 2001年上海市浦东新区、金山区和崇明县农村合作医疗筹资情况（万元）
二、合作医疗制度建设依赖于区县／乡镇政府的“机构能力”
医疗保障能力差异固然基于客观的经济发展阶段差异和相应的经济实力差异。然而，按照发展经济学的最新理论，处于大体相同发展阶段的国家／地区不同的发展实绩，由政府不同的“机构能力”所决定。
所谓政府的“机构能力”，即政府以最小的社会代价，有效地采取并促进集体性行动，有效地提供集体物品的能力（注：世界银行：《1997年世界发展报告——变革世界中的政府》，中国财政经济出版社，1997年。）。农村合作医疗事关提高农民健康水平、促进农村经济发展和维护社会稳定大局，这种“集体物品”只能由政府或由政府主导提供。沪郊三区县不同的合作医疗绩效，确实反映了三区县政府／乡镇不同的“机构能力”。
试以金山区和崇明县为例：二者同属上海远郊，经济结构大致相同——都以粮食生产为主，近年来的农民纯收入相差也不大；都与浦东新区存在较大落差（见表3）。然而，二者的合作医疗参保率却非常悬殊，2001年和2002年分别为78.4%、78.88%和24.4%、45.6%，相差了2～3倍。造成这种绩效差异的，主要是区县／乡镇政府的“机构能力”。
表3 金山区与崇明县1996～2001年农民人均年纯收入比较 单位：元
1996
1997
1998
1999
2000
2001
金山区
3311
3405
3484
3683
3984
4412
崇明县
3503
3867
4033
4198
4364
4596
浦东新区
4555
5434
5420
5530
5651
资料来源：同表1。
金山区政府的这种能力，源自代表农民根本利益的责任感或自觉意识。用金山区党政领导的话说，即“政府要把农民的利益放在心上”。它促使金山区的历届党政领导把巩固发展合作医疗制度作为一项“民心工程”纳入自己的工作规划，并努力坚持与时俱进，从而使得本地的合作医疗制度，不仅历经两种经济体制而不衰，而且不断为完善农村合作医疗制度提供新鲜经验。
合作医疗首先遇到的难题是资金统筹。金山区早在1986年末，就尝试与保险公司合作，试行“农村合作医疗保险”（后改称“合作医疗保险”）；从1987年起，全面推广上述经验及“费用统筹、分级补偿”的乡镇集中管理模式；进入20世纪90年代，又自觉将合作医疗“逐步纳入依法管理轨道”，并于1996年推出《金山县农村合作医疗保险试行办法》，明确了以个人投入为主，集体扶持、政府支持的筹资机制，首次推出了科学的保险基金测算法以及具体的筹资标准，加强了对村卫生室和乡村医生的管理；针对从企业筹资难的情况，2000年1月，区政府出台了《金山区农村合作医疗企业交纳基金征集办法》，统一了全区合作医疗基金的征集标准，明确采取税务托收的方式，使合作医疗的筹资渠道得以畅通——以“农工统筹”表现出的两区县差异5倍，相当于崇明县农村合作医疗基金的总和。为了保证基金到位率和群众参保率，县政府将之纳入各级干部年度考核内容，并设专项基金用于奖励有功人员。为了解决部分特困户的参保资金问题，区政府还于1999年组织发动机关及直属单位党员向初级卫生保健机构捐款……。
县卫生局作为合作医疗制度具体实施部门，开展了卓有成效的工作。例如，为了降低医疗成本、防止药品流通中的腐败现象，县卫生局自1993年起就坚持实行药品“公开竞价，集中采购”制度，从而有力地支持了当地农村合作医疗制度。又如，围绕1996年11月出台的《金山县农村合作医疗施行办法》，县卫生局加强了对基层的业务培训，积极做好服务工作。
同样的责任心和魄力也体现在乡镇政府。16个乡镇均结合实际制定实施办法，并利用电视、广播、黑板报、公开信等形式向村民作宣传，再通过各村干部和乡村医生上门动员。钱圩镇的党政领导自20世纪90年代以来，坚持农村合作医疗“每年有一个新套套，每年搞一个新方法”，实现了镇村一体化、专业化、科学化管理，提高了规模效应，从而形成了较强的抗风险能力和较高的医疗卫生服务水平。
这些事例充分说明：金山区之所以成为上海农村合作医疗的先进单位、成为上海市卫生局指定的农村医疗保健模式研究与发展示范基地，绝不是偶然的。
这样的“机构能力”也充分体现在浦东新区的两级政府。区政府明确由各镇镇长（正职）任合作医疗基金管理委员会主任，分管文卫的镇长、助理、卫生院院长任副主任，这给各乡镇的合作医疗工作带来极大便利。区政府不以本区的合作医疗参保率高为满足，而是不断给自己提出新任务新目标，比如面对城市化进程中出现的新情况——18岁以下、具有城镇居民身份，但又不符合城镇居民保障条件的农民子弟缺乏社会保障，主动将其纳为合作医疗保障对象；实现初级卫生保健联网，加强中心卫生室建设，发挥合作医疗的预防作用；等等。
各镇政府把完善新型合作医疗制度作为“实事工程”来抓。如2000年刚完成合并的金桥镇，来年就开始筹建镇办镇管、镇村一体化的合作医疗管理制度。用该镇党委书记的话说，吃饭和吃药是老百姓的两件大事，政府一定要管好。自2002年起，他们又推出《金桥镇农村合作医疗大病、重病医疗救助实施办法》在原有的乡镇统筹和区县共济两次补偿后，给予第三重保障。至年底已有52个村民受益，最高的额外获得了6000元补偿，大大增强了合作医疗保险制度的吸引力——2002年该镇合作医疗参保率达99.8%，7000名村民中仅14人未参加。而且，凡当年未参加合作医疗，下一年再要参加者，必须提出申请，经“准许后方可参加”（注：资料由金桥镇副镇长瞿风妹女士及镇合作医疗管理办公室负责人王庚德先生提供。）。
比较而言，崇明县两级政府的“机构能力”较弱。表现在合作医疗基金的筹集方面，2000年全县乡镇政府扶持基金应收52.8万元，实收16.3万元，到位仅30.9%；2001年有所好转，但仍有50%通过扣税解决；2002年进步显著——资金到位率91.4%。经费不足加上管理薄弱，使农村基本的环卫制度，如生产、生活垃圾的管理也难以落实……。表现在宣传组织方面，在所有被访村民中(30户），无一清楚目前农村合作医疗基金筹集中，个人、村、乡镇、县的筹资比例，仅有少数村民知道是县、乡、个人“三结合”，有的村民甚至认为县、乡镇政府不可能给予资金支持，而仅靠个人自筹的微薄资金的确也解决不了什么问题。这就造成其合作医疗参保率一直较低。对于贯彻合作医疗制度不力的下属，崇明县政府也一直缺少制约机制及手段。
崇明县党政领导在2002年加大了工作力度。年初即召开县府办公会议，邀集卫生、初保、计划、财政、民政、农委、工商等部门负责人共商合作医疗发展问题，稍后的乡镇镇长会议则具体布置贯彻落实；增加县、乡镇两级政府的资金投入，由每人每年2元增至4元；重新制定实施细则，加强了对乡镇的考核及奖惩力度，并将合作医疗参保率与乡村干部、乡村医生的报酬、奖金挂钩。这些措施使基层干部受到震动。一些村干部会后说：这次县里决心很大，看来不完成参保率不行了。经过这一番积极努力，全县当年参保率总算达到45.6%，实际筹集合作医疗基金1321万元，其中，县、镇政府各扶持200万元，个人出资781万元，村集体出资31万元，其余为乡镇企业提供。其2003年的目标是合作医疗参保率达70%以上——据2003年初情况看，已完全不成问题。可见，还是“事在人为”。
三、用激励／约束机制造就高素质的合作医疗职能人员
农村合作医疗制度建设，离不开农民群众的信任和支持；而农民群众的信任和支持，又离不开高素质的合作医疗职能人员——这需要健全管理，形成有效的激励／约束机制。金山区在这方面提供的基本经验包括：
一是健全组织管理，明确乡村医生职责。从1985年起，金山区就在县卫生局指导下，陆续在各乡镇建立合作医疗管理站。管理站代表政府行使管理职能，包括人员调配，财务、药品管理，组织业务培训和考核等。县里通过《关于金山县农村合作医疗管理职责的通知》（1995年）规范乡村医生的工作，包括实行岗位责任制，做好“八册一账”资料记录；组织投保与基金筹集工作，实行计划包干、责任到人等。细致且可操作的条例使他们的工作富有成效。
二是妥善解决待遇问题，稳定乡村医生队伍。乡村医生的报酬主要靠村集体经济补贴，其余靠挂号、诊疗、出诊及乡镇医疗保健管理站的业务补贴。村级补贴的主观随意性较大，造成乡村医生的部分劳动价值得不到体现。为了从根本上解决这个问题，激励乡村医生的工作，当时的县府管理部门在调查研究的基础上，提出了《关于加强乡村医生管理的若干办法》（县府(95)第42号文件），使乡村医生的基本报酬得到保证。不仅如此，金山区（县）镇（乡）政府还以多种形式表达对乡村医生的关怀，比如高温季节及疾患时的慰问、劳防用品的发放、组织疗养和外出考察（1991～1995年全区751名乡村医生分期分批到了北京疗养）；给予乡村医生养老保险资助，解决其后顾之忧；颁发从医30年荣誉证书（至1997年已有247名乡村医生获此荣誉）；每年评选先进，奖励对发展农村合作医疗有贡献的集体和个人等。这些措施有效激发了乡村医生的工作热情。例如，新春村乡村医生为了提高村民的参保率，在业余时间连续7、8次上门动员；碰到村民一时手紧，就主动帮其垫付。正是靠着这些乡村医生的热情工作，金山区合作医疗参保率始终名列市郊前茅。
三是加强业务培训，提高乡村医生整体素质。所谓业务培训包括：由区卫生局组织、区卫校承办的脱产培训；学历培训（医学中专）；岗位培训（针对40岁以上的乡村医生）；全科医生培训。与这些培训挂钩的是岗位聘任制和职称晋升制——相应的职称就能获得相应的津贴。这些措施使区内乡村医生的业务水平普遍提高。在组织业务培训和考核的同时，他们还加强了对医生医德医风的考核。具体做法是：先根据区初级卫生保健办公室提供的审评表自评，然后由村委会复议，再交镇合作医疗管理站审议并存档备案。每年两次。考核成绩与报酬挂钩。
乡村医生业务水平和工作热情的提高，对乡村级卫生资源的利用起到了很好的作用，方便了村民的就医，也降低了医疗保障费用支出，从而提供了合作医疗制度持续运行的物质基础。金山区朱行镇1994～1999年医疗卫生服务工作量的统计显现，村卫生室提供的服务量高达79.6%，乡镇卫生院提供了10.18%，区医院7.16%，市医院3.0%，村卫生室在三级医疗卫生保健网中起到了基础性的作用。这与区初级卫生保健办公室1999年对全区的统计结果完全一致（详见表4、图2）。
与乡村医疗卫生服务发展同步的，是村民对农村合作医疗制度的信心。广大农民群众对合作医疗的拥护支持，是金山区农村合作医疗长盛不衰的真正原因。表5是农村合作医疗普遍不景气的1994年和重新得到重视的1999年，在金山区就相同问题进行的问卷调查结果。结果表明，农民对合作医疗制度始终持肯定态度。1999年增加的问题是对村卫生室和乡村医生的服务是否满意。表示满意者占82.56%，基本满意者占17.44%，两者合计100%（注：引自《勇敢探索，科学实践——金山区农村合作医疗制度30年》（内部论文集），第15、17、84、196页。）。这对当地政府及乡村卫生工作者来说是极大的鼓舞。
表4 金山区1999年农村合作医疗工作量及医疗保险费用村镇区市4级分布 单位：%
村卫生室
乡镇卫生院
区级医院
高级医院
医疗服务工作量
72.718.85 7.451.0
所占医疗保险费用
27.1644.8722.835.14
图2 金山区1999年农村合作医疗工作量及医疗保险费用村镇区市4级分布
相比之下，崇明县乡村医生的条件要差得多：至2002年，他们中的一些人已经3年没有领到工资或津贴了。这不仅影响其贯彻执行合作医疗制度的积极性，同时也意味着政府部门监督管理职能的削弱。从抽样调查结果看，崇明村民对目前合作医疗表示不满的占5成以上，这与金山村民的看法形成巨大反差（见表6）。虽然造成这一结果的原因是多方面的，但管理肯定是重要因素。
浦东新区在管理方面提供的一个重要经验是财务审计——每年由专业人员对各乡镇的合作医疗经费进行审核，有些镇的合作医疗经费本身由“记账中心”兼管，以保证和规范农村合作医疗制度的实施。此外，他们多年来坚持与医药公司合作，由区内医药公司负责相关的药品质量及医疗器械的检测、维修，医药公司则让利给初级卫生保健办公室。这既杜绝了假药、劣药进村，有效防范了相关罪错的发生，也有力地支持了农村合作医疗的制度建设。
四、尚待解决的问题
1.管理体制问题。上海市郊区农村合作医疗管理，大致分两种：一是如金山区和崇明县那样，区（县）及镇的合作医疗基金管理委员会办公室均设置在卫生部门内，具体工作人员由卫生部门调剂；二是如浦东新区那样，区级合作医疗基金管理委员会办公室设在新区初级卫生保健办公室，归新区社会发展局领导，具体业务则由新区卫生处指导；作为镇级合作医疗管理机关，因“由镇长任主任，分管副镇长任副主任”，其下属办公室也得以进入政府办公楼。这两种管理体制实际上反映了对合作医疗管理机构属性的不同理解：是体现政府的宏观管理，抑或仅仅是业务部门的技术性工作？按照十六大的统筹城乡经济社会发展的要求，农村合作医疗管理应该属于前者。
表5 1994、1999年金山区农民对合作医疗的态度 单位：%
年份
迫切要求参加
愿意参加
不愿参加
无所谓
199425.7265.912.75.67
1999 （都已经参加） 94.621.11
4.27
年份
对现制度满意
基本满意
不满意
无所谓
199441.8 47.965.67
4.57
1999
70.32
27.642.04
0
资料来源：《上海市农村合作医疗经费分配和使用研究》课题组；转引自《勇敢探索，科学实践——金山区农村合作医疗制度30年》（内部论文集）。
表6 2001年崇明农户与金山农户对合作医疗的态度比较 单位：%
资料来源：作者实地调查。
2.关于合作医疗经费的制度保证。目前，我国城乡二元结构仍然十分突出。表现在基本医疗保障方面，如2001年上海市63万职工公费医疗共支出人民币90多亿元，而同期农村250万劳动力、370万人口的合作医疗未得市府丁点资助。区县也一样：2000年金山区公费医疗支出人均1200～1300元，农村合作医疗支出人均120～130元，两者相差10倍！前者属“公办”，有政府托底，可以“量出为入”；后者为“民办公助”，只能“量入为出”，对用药、就医作严格限定，造成经济薄弱地区村民难以得到有效的医药服务。要根本解决农民“看得起病、看得到病、看得好病”，各级政府财政不仅仍需加大对农村合作医疗的投入，还要进一步从制度法规上帮助基层解决合作医疗资金筹集问题。因为随着企业的转制，企业扶持基金收缴难度正在增加，其中也包括设在当地的外资企业费用承担问题。这些问题必须通过地方立法，借助税收托管等形式才能根本解决。
3.管理人员编制问题。这是调查中有关人员反映最强烈的问题之一。镇“合作医疗管理站”本属政府职能部门，承担着全体农业人口的初级卫生医疗保健管理工作。但由于没有正式编制，造成相关人员的工资待遇无保障，更添后顾之忧。金山区的做法，一是从乡镇政府扶持合作医疗的基金中拨出部分（约占总额33%），二是从药品的批零差价提取。崇明县的做法是乡镇财政解决50%，用于支付管理人员的基本工资（按乡集体企业标准，每月400～600元不等）；另50%即工作人员补贴，由合作医疗管理站自行解决，其途径主要是药品的批零差价。这两种方式都存在明显缺陷，或多或少地影响合作医疗成本及效益。待遇的不稳定及过低，则直接影响到工作人员的积极性。想要完善合作医疗制度，建立精干高效的郊区卫生管理体制，政府必须支付一定成本——通过给编制、给工资，从合作医疗经费中剥离管理人员的利益。上海市政府部门2002年8月制定的《关于巩固和完善本市郊区合作医疗的补充意见》中也已明确：“区县合作医疗基金管理委员会办公室一般配备2～3名工作人员，乡镇至少配备2名工作人员，其编制由各区县结合各自情况研究决定。”
4.乡村医生待遇问题。根据有关政府文件，乡村医生属农村技术人员，在职时享受农村条线干部待遇；当其被录用为国家正式职工时，其当乡村医生的工作时间可以与成为国家正式职工后的工作时间合并计算为连续工龄。然而在实际操作中，乡村医生的这点利益并未得到体现。比如在浦东新区城市化过程中，原乡村医生的工龄不被征地单位承认。这使得部分乡村医生感到委屈和不满。还有一些乡镇自1998年起就取消了包括乡村医生在内的条线干部养老补贴（每年2.5元），乡村医生对此意见也很大。更甚的是如崇明有些地方，乡村医生3年没有一分津贴了。
5.新形势下的行业监管问题。实地调查中，大多数农民对医疗卫生系统中存在的唯利是图现象非常反感，对药品及医疗服务费用的上涨表示担忧和不满。他们认为前者是社会风气败坏的结果，也是政府教育管理不力的表现；认为后者脱离了农村的实际、超越了农民的实际承受能力。最重要的，是这两者间存在关联，一些医疗费用上涨，与医院对经济利益的追求密切相关。比如不管什么病，动不动就是全身检查。金山区村民举例说：20世纪70年代开阑尾炎只需化27元；现在没有3000元休想出院。一些村民对当地“医院升级”目的提出质疑：将乡镇卫生院提升为区（县）中心医院分院，收费标准即随之大幅度上升。此外，名为“义务献血”，实际各村每年都要承担不小费用，如崇明通济村2001年交纳了3200元（算8个名额），金山新春村每年都须花50000元（约40个名额），否则过不了关。这些费用最后又被转嫁到村民头上（新春村2001年每户承担“献血互助费”50元）。虽说让村民承担某些义务或费用并非不可以，问题在于是否与其享受的权利对等。
6.如何提高合作医疗参保率问题。上海市政府已明确提出：至2005年，上海市郊的合作医疗参与率要达到95%以上。实现这一目标的难度很大。因为合作医疗属互助共济性质，必须以自愿为原则。而据2000年金山初保办对本区未参加合作医疗村民的抽样调查，其主要理由如表7所示。
表7 2000年金山区未参加合作医疗村民的主要理由 单位：%
在“对现行合作医疗制度不满”者中，因“报销比例低”占49.50%，因“报销范围小”占49.32%，因“服务管理不行”占1.18%。“其他”包括不愿承担老人费用等。2002年对崇明及浦东新区的调查结果也不致相同（见表8）。
表8 2002年浦东新区不参加合作医疗村民的主要理由 单位：%
“身强力壮” “小老板（空户）” 经济困难（不含五保户）
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同样是“经济困难”，但起点不一样——浦东新区2001年个人的筹资标准平均150元；2002年村集体收入（有说是“利润”）不满30万元的即为“贫困村”。许多中青年村民明确表示：自己身体健康，没有必要参加合作医疗。在他们看来，自己参加合作医疗只是付出，而不能得到。
要想在两年内根本扭转这种局面很难，它不仅需要加强农村的精神文明建设，不断提高村民互助共济意识，更需强化制度保证，如坚持“权利—义务”对等原则，使绝大多数村民不能不参加。浦东新区一些镇就明确规定：只有上年参加合作医疗的农户，才有资格享受当年的大病补偿。也有管理人员主张，必须补足空缺年份的费用才准予报销……。这些都是可以考虑的。此外，努力减轻村民负担，对经济条件稍差的地区扩大合作医疗的覆盖面也至关重要。如崇明县堡镇镇通过调整个人的收费（由过去人均50元，改为30元），使合作医疗参保率提高了约20个百分点，2003年已达74%。崇明县新北村2002年完成了55%的参保率，高于县平均水平，其具体做法是：村集体为每个村民出资13元，村民个人出资22元。其中10元交县，作为县级抗大病风险基金；12元交乡镇，13元留村卫生室。在村卫生室看病，最高可报销300元。2003年，由于上海市府增加了投资，村支书对完成70%的参保率充满信心。最理想的境界当然是如浦东新区，由于其合作医疗有着丰厚回报，因而吸引周围小区的城镇居民也纷纷要求参加。不过尽管条件如此优越，浦东新区也仍有“不予理会”的人，如金桥镇2003年尚有7～8户，计14人未参加合作医疗，占0.2%。只是这点遗憾已无碍大局罢了。
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