浙江大学医学院附属第一医院 浙江省杭州市 310003
摘要：
本地区医保实行计算机全面审核已5年余。虽各项医保政策及时落实，审核规则逐渐完善，医保体系也逐渐成熟，但当前医保审核中仍存在较多反复的问题，需迫切解决。本文通过分析当前医保审核中出现的问题，提出针对性防范措施，旨在规范合理使用医保基金，保障参保人员的基本利益。
关键词：医疗保障；审核；常见问题；防范措施
0 引言
当前我国在医疗保障政策宣传力度方面有所不足，加上患者与医院医务人员对医保知识认知不够，使得医院内存在医保政策盲区及误区,还有“看病难、看病贵”的舆论导向，促使患者所有医疗费都想进医保支付。为控制这一现象，医院应加强对患者医保费用的审核工作，监督各科室医务人员严格执行相关医保政策，最大程度保障参保者的利益。
1当前医保审核中存在问题
1:1 误进规定病种支付。有些特殊的慢性病（如器官移植、红斑狼疮、各类恶性肿瘤等），可以申请办理规定病种。办理规定病种后，该类疾病就诊门诊，医保待遇报销等同住院。一般住院医保报销的待遇会高于门诊，因此有规定病种的患者，门诊就诊，但凡有一点和规定病种疾病联系的，都想进规定病种通道支付。但事实上，很多项目是不能进规定病种，只能从普通门诊医保支付（如肺移植患者，开口服阿奇霉素；肝移植患者，开腹部CT检查等）。另外，计算机本身不能区分哪个项目是符合规定病种支付，而是需要医生自行判断，医生因各种客观因素，确实存在一部分误进规定病种支付的项目。
1:2 超频次支付。有些治疗和检查，医保规定只能按“人次”收（即每天只能收一次）；有些虽然是按“次”收，但每天也只能收一次。如：视频鼻内镜检查、耳道冲洗、胃十二指肠镜检查等，每天只能收一次。患者门诊就诊，有时病情需要复查，检查单开单付费有时需要排队，患者为减少等待时间，经常会请医师同时开好下一次的单子，因此当天就会出现两个一样的项目。计算机审核时就会发现该项目超频次支付。
1.3 用药不合理性。基本医疗保险药品目录中，很多乙类药品都是有适应症限制。不符合适应症开进医保的药品，医保中心是拒绝支付的。由于临床医生工作忙，有时对药品的医保适应症没能掌握好，存在违规用药。如：参丹散结胶囊，此种药物医保支付仅限中晚期肿瘤（肺癌、胃肠癌、乳腺癌）的化疗辅助用药，若在审核过程中发现患者病理报告、疾病诊断均符合，但病史没有化疗记录，仍对患者使用该药物则属用药不合理性［1］。这类现象，临床还是比较多见的。
1.4 自费项目未签字。由于临床医师缺少对药品、诊治项目的了解，在病情变化时使用了自费的药品或治疗项目，未及时与患者或家属沟通，未及时签署自费项目知情同意书。事后患者及家属对这部分全额的自费药品、治疗费等产生疑惑，拒绝支付医疗费用，从而产生医保纠纷。
1.5 收费不合理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆①相关科室把物价局规定的项目分解为多个项目，对患者进行重复收费，如在收取患者骨髓穿刺术的同时，又收取骨髓活检术费用；②对医保收费标准不熟悉或不理解，导致收费不符；③医保规定材料必须和治疗主项目匹配收费，医院有时主项目漏收或提前收费，导致当天只有材料收费，从而计算机审核时就会出现这部分异常数据。④医务人员操作失误或在交接工作时出现遗漏导致误收费用，如抗肿瘤标志物化验有男、女套餐项目，有时给女病人误选了含总前列腺特异性抗原测定(TPSA)的套餐；⑤受利益驱使，出现分解收费、多收费等现象。
2针对当前医保审核中存在问题的防范措施
2.1 合理使用规定病种支付。对临床相关科室及门诊医生，反复做好宣教工作，如遇到可以申请办理规定病种的患者，及时给予填写相关申请表，告知患者及家属及时办理。医院及医保中心窗口办理人员，再次告知患者及家属：规定病种办理的意义、如何就诊以及相关的待遇等。医院医保部门也要给全院医生做好规定病种支付范畴的解读工作，使得医生们都能正确合理地开进规定病种。与医保中心沟通，希望医保中心的系统能做好规定病种程序，医生诊间电子开入处方后，计算机后台能自动识别哪些项目可进规定病种支付，哪些项目是需要进普通门诊医保结算的，系统能自动开结算，这样既能避免一些不必要的医患纠纷，也能保障患者的基本利益［2］。
2.2 正确按频次开处方，收费。对反复出现问题的科室或医生，医保办需要安排相关审核人员进行沟通宣教。另外每天查看相关收费问题，同时做好患者的解释工作。对个别经常出现超频次开的项目，及时和信息科联系，计算机给予强制锁定。
2.3 有适应症的药品需符合条件限制。乙类药品有适应症限制的条件，计算机都有提醒框。当医生给患者开取该药品处方时，计算机都会自动出现提醒框。医师应根据患者实际病情开处方，同时在病程内做好记录，对病情需要但又不符合适应症的药品应明确告知患者或家属，同意后方可使用此药物。
2.4 自费项目需经患者签字。临床科室都有自费项目使用知情同意书。凡是病情需要使用的所有自费项目，都必须详细告知患者或家属，告知其使用的必要性，
得到其同意签字后，方可实施使用，杜绝患者拒绝支付不知情项目费用的现象。
2.5 收费合理性。每个科室都设有物价员，尽量安排固定人员收费，告知各地医保政策及物价相关收费规定。医院医保办定期对全院护士长、物价员、及相关收费人员等进行医保政策及收费标准的宣传培训。嘱临床科室严格执行相关条例规定。同时医保办安排相应人员负责事前、事中、事后审核。对遇到的收费不合理现象，及时与临床科室沟通，要求立即整改；对反复出现，屡教不改的严重现象，及时上报相关院领导，并按情节严重性，进行院内通报［3］。对新增收费项目按相关程序申报，待申报通过后根据实际情况收费，增加收费合理性。
3 结语
随着我国医疗服务逐渐完善，医疗保障工作也持续发展中，但当前国内医疗保障工作由于政策较少，各地在审核工作中仍存在许多问题。医保审核主要职能为对患者在医保付费范围内的支付情况进行审核及报销，最大程度筛查出不合理付费情况，以提高医保基金的合理使用。目前本地区医保审核中常见问题包括误进规定病种支付、超频次支付、用药不合理、自费项目未签字、收费不合理等。针对上述问题，医院必须制定出相对应防范措施，使每位医护人员充分了解并执行相关医保法律法规，督促医保工作人员加强审核工作，发现问题及时反馈给相关科室，才能有效降低医院医保拒付、支付不合理等现象，提升医保基金的合理使用，保障参保人员切身利益。
参考文献
[1] 李子波.利用行政管理促进医院合理用药持续改进[J].当代
医学,2017,23(21):60-62.
[2] 孙玲, 任渝江, 郑波, 等. 医保工作中常见问题的防范措施[J]. 西
南国防医药,2011,21(8):900-901.
[3] 佟峰, 孟繁会. 医院医保办医疗纠纷原因分析及防范措施[J]. 齐
鲁护理杂志,2011,17(21):116-117.
论文作者:俞小林
论文发表刊物:《科技新时代》2019年6期
论文发表时间:2019/8/15
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