（武警山西总队医院骨二科 山西 太原 030006）
【摘要】 髌骨是膝关节的一个组成部分，而髌骨骨折常引起伸膝装置断裂，造成伸膝功能障碍，有研究表明当髌骨骨折移位>2mm时，可能导致创伤性髌股关节炎发生[1]。目前治疗方法有多种，尚未取得完全一致的意见，本文就髌骨骨折的手术发展史及髌骨骨折内固定治疗现状作一综述。
【关键词】 髌骨；骨折；内固定
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）15-0012-03
The progress of the surgical treatment of patella fracture Song Jiangtao, Pang Weifeng, Qi Feng (corresponding author). The Armed Police Corps Hospital of Shanxi Province, Shanxi Province,Taiyuan 030006, China
【Abstract】Patella is a part of the knee joint, and patellar fractures often cause fracture and device, cause and dysfunction. Research has shown that when the patellar fracture displacement > 2 mm, may result in traumatic patellofemoral arthritis. This article reviews the history of patellar fracture operation, and the current situation of patellar fracture internal fixation treatment.
【Key words】 Patellar; Fracture; Internal fixation
髌骨骨折占全身骨折的1.65％。其为关节内骨折，要求解剖复位，牢靠固定，早期活动，以防术后膝关节僵直，减少致残率，尽量恢复膝关节的功能，治疗目的是重建伸膝装置的连续性，恢复髌骨关节面的平整、使得患者早期下地活动及屈伸活动[2]。髌骨骨折大多是直接暴力（外力直接打击在髌骨上）或股直肌猛烈收缩牵拉所致，髌骨骨折根据骨折线的形态分为5种类型横行型骨折、下极的横行骨折、粉碎性骨折、下极粉碎性骨折、边缘骨折[3]。其手术治疗方法主要有以下几种：
1.髌骨全切
1937年Brooke认为髌骨对于人体的意义不大，手术切除髌骨的膝关节的功能不会有太大影响，因此对于髌骨骨折采取髌骨全切，而在1949年Scott通过对实行该术式的病人进行随访后，发现只有5％的患者的膝关节屈伸功能正常。Wilkinson也于1977年对实行该术式的患者进行回顾性分析发现术后膝关节屈伸功能优良率仅为61％。因此大多学者通过研究发现该术式的疗效并非使得医患满意。髌骨切除术对膝关节功能主要有以下影响：（1）膝关节生物力学改变，髌骨在股骨髁前起滑车作用，切除髌骨后，可使股四头肌肌力减少30%。（2）股四头肌肌力减弱，长时间导师萎缩，影响其收缩力。（3）髌韧带钙化。（4）髌股骨关节炎。（5）慢性疼痛，髌骨切除后，髌韧带在股骨滑车面上的压力增加，应力集中，导致疼痛。基于以上几点的不良影响，现在主张尽可能的保留髌骨，所以除了不能复位的粉碎性骨折此法已经很少采用[4]。
2.髌骨部分切除
Thomson于1935年使用髌骨部分切除术治疗髌骨骨折。此外我国陆裕朴等自1956年以来对髌骨横断骨折、下段或上段粉碎性骨折及上下极骨折有移位者，采取髌骨部分切除术共处理100余例，绝大多数效果满意，但因掌握方法。宁资社等曾经于1991年研究发现髌骨部分切除效果满意，是治疗大多数髌骨骨折的首选方法。但后期的研究证实这种生物力学的改变可能导致骨性关节炎的发生，或者屈伸功能障碍[5]。
3.髌骨骨折固定术
3.1 外固定
我国古代已有抱膝器治疗髌骨骨折，目前对于无移位的髌骨骨折，不需要手法复位，可抽出关节内积血，包扎，使用长腿石膏外固定，或者膝关节支具伸直位石膏外固定3～4周即可，在此期间为防止股四头肌萎缩，加强股四头肌功能锻炼，去除外固定后行膝关节屈曲功能锻炼。此外还有抓髌器、持髌器和微型外固定加压器等，效果皆令人满意。
3.2 内固定
虽然内固定治疗骨折已有百余年的历史，早在1886年，Hansmann就报告了应用接骨板治疗骨折的方法，以后，Lambotte（1909）、Sherman(1912)以及Lane（1914）也陆续进行了报道。但只是在无菌技术开展以及1943年青霉素应用于临床后[7]，随着工业的迅速发展，材料和人体组织的相容性提高，以及手术操作的日益完善，内固定方法才逐渐为人们所接受，固定方法和材料也有了很大的改进[8]。随着1958年AO/ASIF组织（内固定研究协会）的成立，各种内固定器材及手术方法才广泛应用于临床[9]。内固定治疗骸骨骨折的原则是：（1）骨折应解剖复位；（2）固定物应可靠的固定在复位后骨块的位置直到骨愈合为止；（3）重建伸膝装置的连续性；（4）努力完全恢复膝关节的功能[10]。
3.2.1张力带内固定术 AO张力带钢丝固定，其有2根克氏针穿入髌骨中，分担了应力，保持髌骨的稳定，但系一根钢丝环绕2根克氏针，固定不稳定，容易发生侧方移位，因此后期进行改良，使用2枚克氏针各有1根钢丝固定，可有效抵抗股四头肌作用于髌骨上的牵引力，防止膝关节屈曲时骨块分离倾向，保持关节面平整，适用于髌骨横行骨折及下极横行骨折及能复位的髌骨粉碎性骨折及下极粉碎性骨折，疗效可靠，术后无需外固定，第二天即开始行股四头肌功能锻炼。邓志刚，方凯等人对67例髌骨骨折采用改良克氏针张力带钢丝行内固定术治疗，在针尾处理、钢丝捆扎方式方面做了改进，随访膝关节功能恢复优良率97%。此法没有改变传统的克氏针张力带钢丝的力学基础；方法操作简单实用，不用增加特殊器械，不增加患者经济负担，而且也降低并发症，受到了患者的欢迎，易于在各级医院推广。缺点是对部分严重髌骨粉碎骨折，本方法难以牢固固定，需其他方法治疗[11]。
3.2.2聚髌器固定 聚髌器根据张力带钢丝固定原理及皮外髌骨固定器的设计，利用记忆合金的记忆性能设计，具有降低应力遮挡作用，可减少骨折端在高强度内固定固定所致的骨质疏松、内固定松动等并发症。能够从5个方向和持续向心主动地向骨折端施加聚合加压力，从而使骨折复位并固定，因此具有复位与固定的双重作用[12]。但由于该固定物固定强度大，有可能导致部分患者发生内固定物下的骨质吸收或者骨折不愈合，而张力带钢丝可避免此类并发症的发生，并且制作形状记忆合金需使金属镍处于特殊原子构成状态，可能具有致癌性，因此在欧美国家禁止将形状记忆合金应用于人体体内[13]。
3.2.3经皮空心钉内固定 经皮空心钉内固定，该手术方法将克氏针张力带改良，避免钢丝捆绑，必要时可加用钢丝固定，且手术创伤小，痛苦轻，保留了关节囊的完整性。术后功能恢复快，并发症少，操作简单，术后用药少，治疗时间短，医疗费用低，术后瘢痕小。张健平[14]等认为空心钉固定符合髌骨骨折的内固定生物力学要求，并且远期内固定物在C形臂X线机下和局麻下小切口可取出。但因空心钛钉体积较大，对骨质破坏较多，在较严重粉碎性骨折的治疗中存在一定缺陷。
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3.2.4记忆合金髌骨爪（NT-PC）固定术 根据张力带固定原理及皮外髌骨固定器的设计，利用记忆合金的记忆性能，上海长海医院骨科设计制造出镍钛记忆合金髌骨爪形固定器，用以固定髌骨横形骨折及粉碎性骨折，术后无外固定，膝关节可较早活动，避免了膝关节僵硬[15]。记忆合金髌骨爪形固定器以纵向聚合为主，侧向聚合为辅，尤其适用于髌骨横行骨折，具有体积小，重量轻， 使用后具有持续的加压功能， 由于持续加压，可以缩短骨折愈合周期，同时由于术后不需要外固定，可早期行膝关节功能锻炼，有效减少或消除膝关节功能障碍，但是治疗费用较高[16]。
3.3 微创技术在髌骨骨折中的应用
3.3.1关节镜下辅助髌骨骨折的治疗 随着微创技术及膝关节镜技术的日趋成熟，微创观念已深入人心，经皮复位张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折已受到人们的关注，该术式将关节镜微创技术和张力带钢丝固定相结合，该技术最大的优势在于可将关节面恢复平整，缩短住院时间。改术式首先于1993年报道，此后多位学者使用该技术治疗髌骨骨折取得了良好手术效果[17]。肖奕增[18]等使用关节镜治疗髌骨骨折69例，经半年以上随访认为膝关节镜辅助下经皮穿刺克氏针张力带固定术治疗单纯髌骨骨折固定牢固，创伤小，恢复快，能同时探查和处理膝关节其他损伤，值得临床推广。肖奕增[18]认为该术式有以下几点优势：(1)利用关节镜对骨折处直接观察，确保复位后关节面平整。(2)关节镜可直视下观察克氏针有无进入关节腔内。(3)能对关节内其它结构有无损伤有明确的了解，减少二次手术。(4)可反复彻底冲冼，清除关节腔内沉积血块和骨软骨碎屑。(5)手术创伤小，不破坏血供，经皮小切口手术可以把软组织损伤降到最低程度。(6)切口小，早期出院。(7)固定牢靠，术后疼痛轻，有利于早期锻炼，利于骨折早期愈合，具有显著的社会效益和经济效益。
但应该认识到应用关节镜下经皮张力带钢丝固定治疗髌骨骨折，其适应证以横断型骨折为主，粉碎性骨折经皮复位困难，如一味追求微创而最终导致内固定失败，则得不偿失。纵裂骨折采用螺丝钉内固定亦可达到坚强的固定，且手术操作更简便[19]。
3.3.2经皮张力带内固定术 李健等[20]将先进的微创理念与传统AO张力带固定法相结合，设计了经皮穿刺髌骨骨折克氏针张力带固定术式，该术式将微创外科技术在骨折治疗中，具有以下优点：（1）保留张力带固定的优点，能够解剖复位和达到生物力学要求；（2）将损伤减少至最低；（3）能满足患者美观的要求，减少住院时间，患者更易接受。应用于临床显示采用经皮穿刺克氏针张力带固定法治疗髌骨骨折与切开操作在复位程度上没有差异，其并发症与传统切开操作张力带技术相似，但作者也认为该术式适应症不及切开复位，无法对粉碎性骨折进行解剖复位[21]。
3.4 新材料在髌骨骨折治疗中的应用
20世纪70年代以来，随着科技的飞速发展和高新技术在医学中的应用，以及人们对骨折治疗理念的改变，要求更好的组织相容性，大大促进和加速了新材料在骨折中的应用，有报道国产超高分子聚乳酸可吸收螺钉治疗髌骨骨折在随访中证明疗效佳，且组织相容性好。谢扬[22]等证实使用可吸收线作张力带治疗髌骨骨折生物力学试验显示其力学性能比钢丝好，完全可替代钢丝应用于临床，具有术后对皮肤刺激小、不用第二次取出内固定物或只用小切口取出克氏针等优点。葛欣昌[23]等证实可吸收线双荷包缝合结合内固定系统治疗髌骨粉碎骨折符合生物力学内固定的原则，操作简便、固定牢固、创伤小、并发症少，利于术后早期功能练习。纳米医学的研究已崭露头角，并在纳米材料、纳米器件和纳米检测等领域取得了令人瞩目的成就。可进行人机对话的纳米机器人（nanorobot）一旦研制成功，能在一秒钟内完成数十亿个操作动作，其对纳米医学和微创外科的作用将难以估量。
4.展望
综上所述，髌骨骨折容易引起关节疼痛及运动功能障碍，可影响患者的生活质量，不管是保守治疗还是手术治疗，目的是为了恢复膝关节的伸膝装置的完整性，使得患者膝关节早期活动，防止创伤性关节炎的发生。目前常用髌骨骨折手术方法虽然很多，临床上不应局限于一种内固定方法，需要根据具体的骨折类型选择不同的方案，选择不当或使用方法错误可造成严重后果，随着科技的发展，技术的进步，相信未来在治疗髌骨骨折方面有更微创，更符合医患利益的治疗方案出现。
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论文作者:宋江涛,庞伟峰,齐峰(通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第15期
论文发表时间:2016/6/20
标签：髌骨论文; 膝关节论文; 钢丝论文; 固定器论文; 关节论文; 术后论文; 外科论文; 《医药前沿》2016年5月第15期论文;