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摘要：抗生素是目前我国医药市场使用非常广泛的一类药物，但就其使用情况而言，存在一定的无指征预防和联合用药，由于抗生素类药物均有一定程度的不良反应且有的较为严重，像β-内酰胺类引起的过敏性休克，氨基糖苷类引起的耳毒性和肾毒性，四环素类引起的二重感染，喹诺酮类引起的跟腱炎等等，再者抗生素类药物都存在不同程度的耐药性，诸如此类情况须引起医药工作者的仔细关注。本文从抗生素预防使用和联合用药的合理性展开论述，供读者参考。
关键词：抗生素；预防用药；联合用药；合理性
抗生素是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生物细胞发育功能的化学物质。现临床常用的抗生素有微生物培养液液中提取物以及用化学方法合成或半合成的化合物，目前已知天然抗生素不下万种。
20世纪90年代以后，科学家们将抗生素的范围扩大，统称为生物药物素。主要用于治疗各种细菌感染或致病微生物感染类疾病，一般情况下对其宿主不会产生严重的副作用。2011年10月18日，中国卫生部表示，在中国，患者抗生素的使用率达到70%，是欧美国家的两倍，但真正需要使用的不到20%，由此可知，预防和联合使用抗生素存在不同程度的滥用。
1.抗生素的作用机制与分类
抗生素选择作用于微生物的一定部位，起到抑制或杀灭病原菌的作用，干扰细菌的生长繁殖。根据其作用靶点的不同，可以分为以下几类：
1.1 作用于细胞壁：阻碍细菌细胞壁的合成，导致细菌在低渗透压环境下膨胀破裂死亡。哺乳动物的细胞没有细胞壁，不受这类药物的影响。属于此类的抗菌药物有磷霉素、环丝氨酸、杆菌肽、β-内酰胺类及糖肽类。由于细胞壁的生物综合期即相当于细菌生长繁殖时期，故此类抗生素又称繁殖期杀菌剂。而人体细胞无细胞壁，故此类药物毒性低。1.2 作用于细胞膜：与细菌细胞膜相互作用，增强细菌细胞膜的通透性、打开膜上的离子通道，让细菌内部的有用物质漏出菌体或电解质平衡失调而死。属于此类的有多肽类抗生素、多烯类抗生素、比洛类抗生素，此类抗生素归属于静止期杀菌剂。它对人体的细胞膜也有损害，故毒性较大。1.3 作用于蛋白质：与细菌核糖体或其反应底物（如tRNA、mRNA）相互所用，抑制蛋白质的合成，这意味着细胞存活所必需的结构蛋白和酶不能被合成，属于此类的抗生素有氨基糖苷类，氯霉素、红霉素、林可霉素、四环素族及其大环内酯类抗生素。氨基糖苷类抑制蛋白质合成的全过程，红霉素、林可霉素抑制蛋白质合成的延长阶段，氨基糖苷类抗生素对静止期细菌有较强的杀灭作用，为静止期杀菌剂。红、氯、林可、四环素可迅速抑制细菌的生长，称为快速抑菌剂。
1.4 作用于DNA：阻碍细菌DNA的复制和转录，阻碍DNA复制将导致细菌细胞分裂繁殖受阻，阻碍DNA转录成mRNA则导致后续的mRNA翻译合成蛋白的过程受阻，属于此类的药物有利福平、新生霉素、灰黄霉素、喹喏酮类、磺胺类和抗肿瘤药物。其中磺胺类的抑菌作用发挥较慢，属慢速抑菌剂。
2.抗生素的预防和联合用药
2.1 抗生素的预防性应用
目前在我国预防应用抗生素是非常普遍的现象，尤其是在围手术期的应用，已经成为不可缺少的预防感染的手段。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一般预防应用抗生素的情况包括：①涉及感染灶或切口接近感染区的手术②肠道手术 ③操作时间长，创伤大的手术④开放性创伤，创面已经污染或有广泛软组织损伤，创伤实施清创的间隔时间长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者⑤癌肿手术⑥涉及大血管的手术⑦需要植入人工制品的手术⑧脏器移植
2.2 抗生素的联合用药
联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生，不同种类抗生素联合应用可表现为协同、累加、无关、拮抗四种效果。
据报道，两种抗菌药物联合应用时约25%发生协同作用；60%～70%为无关或累加作用（大多数为无关作用）；而发生拮抗作用者仅占5%～10%，繁殖杀菌期杀菌剂与静止杀菌剂联用后获协同作用的机会增多；快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用；快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用，快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用；静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用；繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。繁殖期、静止期杀菌剂、快速抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用。
抗菌药的联合切记只考虑到联合用药的协同和累加作用，如β-内酰胺类抗生素和大环内脂类两者合用后，后者迅速抑制细菌活性，使前者不能很好的发挥杀菌作用。如头孢唑林钠联用麦迪霉素，疗效明显降低。另外，青霉素与庆大霉素联用时，在体外混合，青霉素的β-内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此氨基糖苷类与β-内酰胺类联用时，应分别溶解分瓶输注。某些抗菌药物的联用，除协同作用外，毒性也增加，如两种以上氨基糖苷类联合应用，常导致耳毒性和肾毒性增强，神经肌肉阻滞。不同种类抗菌药物联用也可致毒性增加，如氨基糖苷类与头孢菌素联用，可致肾毒性增强；氨基糖苷类与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。
常见病原菌的联合用药在病原菌及敏感菌不明时，可根据临床所见判断可能的病原菌，并凭经验选用抗生素进行治疗，药敏试验有结果后，再根据药敏试验选用抗生素。联合用药适应证临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不合理的联用会降低疗效，增加不良反应和产生耐药性。因此要严格控制联合用药，以下5种情况可作为联合应用抗生素的参考指征：①混合感染②严重感染③感染部位为一般抗菌药物不易透入者④抑制水解酶的菌种感染⑤为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。
3.小结
预防和联合应用抗生素是一项复杂的医疗课题，一般抗生素是早期预防性应用，是辅助外科治疗的手段，通常采用广谱抗生素；一旦发生感染，抗生素变为主要的治疗手段，则需根据细菌药敏试验选用窄谱抗生素，其合理性需要不同医务人员经过多个环节的共同努力，方能取得良好的治疗效果。
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论文作者:马文彬
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期
论文发表时间:2016/2/19
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