摘要：目的：研究探讨微创经皮肾镜碎石术中肾盂压力变化与术后早期并发症发生率的关系。方法：选取我院2016年10月至2017年10月收治的98例微创经皮肾镜碎石术肾结石患者进行研究，回顾性分析患者临床资料，患者术中监测肾盂压力变化情况以及高压累积时间，根据检测结果将患者分为高压组53例与低压组45例，对比两组早期并发症发生率。结果：高压组手术患者在术后第1-4d的平均体温均显著高于低压组手术患者(P＜0.05）；术后第5d两组患者的平均体温比较无显著性差异（P＞0.05）；术前两组患者的尿蛋白水平无明显差异（P＞0.05）；术后第1d，两组均明显增高，此后又逐渐下降，但高压组术后第1-5d的尿蛋白水平均显著高于低压组（P＜0.05）；高压组止痛药使用率为77.36%，肾周积液率为26.42%，均比低压组显著更高（P＜0.05）。结论：微创经皮肾镜碎石术患者术后早期并发症的发生与术中高肾盂压力有关，术中低肾盂压力将减少术后并发症的发生。
关键词：经皮肾镜碎石术；肾盂压力；并发症.
Abstract: Objective: To investigate the changes of renal pelvic pressure after minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with early postoperative complications. Methods: 98 cases of minimally invasive surgery in our hospital from October 2016 to October 2017 were the study of percutaneous nephrolithotomy in patients with kidney stones, were retrospectively analyzed the clinical data, monitoring changes of renal pelvic pressure and high pressure the cumulative time of patients, according to the detection results of the patients were divided into hypertension group and 53 cases of low pressure group in 45 cases, the incidence rate of complications were compared between the two groups. Results: the hypertension group surgery patients in the postoperative average temperature in 1-4d were significantly higher than that of low pressure group (P < 0.05; There was no significant difference in average body temperature between the two groups on the 5th day after operation (P > 0.05). There was no significant difference in urine protein levels between the two groups before operation (P > 0.05). On the 1st day after operation, the urine protein levels in both groups were significantly higher than those in the low pressure group (P < 0.05), but the urinary protein levels in the high pressure group were significantly higher than those in the low pressure group (P < 0.05). The usage rate of painkillers and perirenal effusion was 77.36 and 26.42% respectively in the high pressure group. Conclusion: the incidence of early complications and intraoperative high pressure of renal pelvis in patients with minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy are significantly higher than those in low pressure group (P < 0.05). Low intraoperative pressure of the renal pelvis will reduce the incidence of postoperative complications.
Key words: percutaneous nephrolithotomy; renal pelvis pressure; complications
微创经皮肾镜取石术MPCNL具有创伤小、恢复快、并发症少、结石残留率低等优势，当前已在临床上得到了比较广泛地应用，并且逐渐成为了肾结石治疗的一线治疗方案[1]。但微创经皮肾镜取石术手术过程中会导致肾盂压力的不同程度增高，诸多研究报道指出，高肾盂压力将增加术后早期并发症的发生率[2-3]。本次研究在此基础上进一步探讨了2016年10月至2017年10月收治的98例微创经皮肾镜碎石术肾结石患者肾盂压力变化与术后早期并发症发生率的关系，包括引起并发症的类型，现将研究结果报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选取我院2016年10月至2017年10月收治的98例微创经皮肾镜碎石术肾结石患者进行研究，所有患者术前均经B超、CT检查与静脉肾盂造影证实为单侧肾结石单颗或者单侧多发结石，对侧肾功能正常。其中男性患者52例，女性患者46例，年龄23-70岁，平均年龄为45.1±10.6岁，病程6个月-5年，平均病程为2.0±0.5年，结石直径1.6-4.5cm，平均直径为3.2±1.1cm。结石位置：左侧58例，右侧40例；75例单发性肾结石，23例多发性结石。患者均因患侧腰胁部隐痛不适或者反复肾绞痛入院就诊，均为首次接受手术治疗。排除尿路感染与糖尿病等基础疾病者。术中监测肾盂压力变化情况以及高压累积时间，根据肾盂压力＞30mmHg累积时间超过10分钟将患者分为高压组53例和低压组45例。对比两组的临床基本资料，结果无显著性差异，P＞0.05，提示组间可以进行比较。
1.2方法
对患者均采用硬性输尿管+钬激光碎石系统手术治疗。患者均行全麻插管，截石位，在输尿管镜下确定患侧输尿管口，并留置F5输尿管导管，直视下将头端置入肾盂内，留置导尿管后采取俯卧体位，在患者腹部下方放置一个垫子，保证腰背处于同一平面。常规消毒铺巾，B超引导下根据结石位置穿刺肾盏，穿刺成功后将斑马导丝经穿刺针插入，退出针鞘后使用筋膜扩张器扩张，然后推入鞘管，建立起手术通道。将输尿管导管尾端与无菌压力测定仪封闭，按照操作步骤进行排气、放置测定仪与肾盂同一水平面并调零，手术过程中通过监护仪直接显示肾盂内压力（肾盂压力＞30mmHg累积时间超过10分钟判定为高压）。采用输尿管硬镜经手术通道进入肾内，确定结石位置后采用钬激光碎石系统手术粉碎结石并灌注水压冲出结石，或者直接钳除结石。结石取净后通过斑马导丝留置双J管，手术结束时放置肾造瘘管。
1.3并发症
①发热：术后每日对患者的体温进行测量，取每日最高体温；②肾周积液：采用B超检查确定，排除肾盂肾实质穿孔造成的冲洗液外渗情况；③肾功能损害：通过测定尿蛋白水平判断，术前留取输尿管尿液，术后留取肾造瘘管尿液，经免疫比浊法，使用全自动生化分析仪测定，测定步骤按照试剂盒说明进行。④疼痛：参考文献判定疼痛程度[3]：无疼痛为0级；有疼痛感，但可忍受为1级；有明显疼痛，有时无法忍受为2级；疼痛无法忍受为3级。
1.4统计处理
对计数资料与计量资料都采用SPSS19.0处理和分析，组间相应的资料比较采用卡方检验与t检验，计算X2值、t值与P值，当P＜0.05时表示组间有显著性差异。
2结果
2.1术后高压组与低压组的发热情况比较
高压组手术患者在术后第1-4d的平均体温均显著高于低压组手术患者(P＜0.05）；术后第5d两组患者的平均体温比较无显著性差异（P＞0.05）；具体统计结果见表1.
表1 术后高压组与低压组的发热情况比较（ ，℃）
2.3术后两组止痛药使用率与肾周积液比例
高压组止痛药使用率为77.36%，肾周积液率为26.42%，均比低压组显著更高（P＜0.05），统计值见表3.
表3术后两组止痛药使用率与肾周积液比例[例（%）]
3讨论
现阶段，微创经皮肾镜碎石术治疗肾脏结石、多发肾结石、鹿角样结石与肾下盏结石已经被广泛地应用于临床，该手术的风险低，已经成为治疗上尿路结石的一种重要方法。但是微创经皮肾镜碎石术也容易出现发热、疼痛、出血、冲洗液外渗、尿瘘等早期并发症，相关研究报道指出微创经皮肾镜碎石术术后早期并发症的发生与书中肾盂高压及累积时间存在直接的关系。发热是术后的一种常见的并发症，通常认为是因手术时炎症介质与结石碎裂后造成的菌血症，研究报道指出微创经皮肾镜碎石术后菌血症的发生率达到了37%，手术的累计时间与冲洗液的吸收是引起术后发热的危险因素[4]。本次研究结果显示高压组手术患者在术后第1-4d的平均体温均显著高于低压组手术患者，而在术后第5d两组患者的平均体温比较无显著性差异。分析高压组发热的原因，是因为手术时肾盂压力高，持续时间长，造成结石中的致热源或者细菌等成分随着冲洗液进入到肾盂肾间反流或者体内，引起炎症、水肿、肾周积液等造成发热[5]。肾周积液是微创经皮肾镜碎石术的另一早期常见的并发症，本次研究结果显示高压组肾周积液的发生率高达26.42%，这是由于在肾盂压力增高时肾盂薄弱处将发生微破裂，组织压低于肾盂内压导致冲洗液进入到肾间质当中，同时肾盂内压增高也将对肾小管细胞造成损伤，发生肾周积液等。有研究发现，为了减少肾周积液的发生，需要保证灌注液的通畅流出，避免肾盂压力的急剧增高。当肾盂压力超过肾内小动脉压力时将造成肾小囊壁基底膜部分断裂，进而对肾小球滤过膜的完整性造成破坏，造成滤过功能受损，尿蛋白增高。综上所述，微创经皮肾镜碎石术患者术后早期并发症的发生与术中高肾盂压力有关，因此要做好肾盂压力与手术时间的控制，术中低肾盂压力将减少术后并发症的发生。
参考文献
[1]徐锋,居莹,马宏青,程文,周文泉,葛京平,张征宇.单通道与多通道经皮肾镜取石术中肾盂内压变化及临床疗效[J].东南国防医药,2017,19(06):570-572.
[2]龚国毅.二期微创经皮肾镜碎石术中肾盂内压的监测及其临床意义[J].深圳中西医结合杂志,2016,26(15):24-25.
[3]李海昌,张成才,李二立.微创经皮肾镜碎石术中肾盂压力变化与术后早期并发症的关系研究[J].局解手术学杂志,2014,23(06):622-624.
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[5]李孝忠,赵英年,张赞,闫帅.MPCNL术中肾盂压变化与术后早期并发症发生率之间的关系[J].航空航天医学杂志,2012,23(10):1153-1155.
论文作者:刘波 王桂玲,田勇
论文发表刊物:《医师在线》2018年2月上第3期
论文发表时间:2018/5/2
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