郴州市第一人民医院 湖南郴州 423000
【摘 要】目的：探讨在小儿肾盂输尿管交界部狭窄（UPJO）诊断中，低剂量多层螺旋CT尿路造影（MSCTU）的临床应用价值。方法：收集资料完整、手术或临床随访证实的UPJO共38例40侧，统计分析低剂量MSCTU和动态静脉肾盂造影（IVP）显示UPJO的准确率，统计学处理应用2检验，0.05为有统计学意义。结果：38例40侧UPJO，术前均行低剂量MSCTU检查，显示肾积水40侧，中重度21侧，轻度19侧；显示UPJO 38侧，准确率95%（38/40）。其中34例36侧行动态IVP，显示轻度肾积水14侧，中重度肾积水14侧，不显影8侧；显示UPJO14 侧，准确率38.9%（14/36）。显示UPJO准确率，低剂量MSCTU明显高于IVP，差异有统计学意义（2=27.60，0.01）。结论：低剂量MSCTU图像清晰满意，病变显示率高，怀疑UPJO应行低剂量MSCTU确诊。
【关键词】低剂量CT；CT尿路造影；静脉肾盂造影；肾盂输尿管交界部狭窄；小儿
小儿肾盂输尿管交界部狭窄（UPJO）是常见小儿泌尿系先天性畸形，不少病例由于无明显临床症状，常被家长及医务人员忽视，就诊时病程已较长，往往肾功能已有严重受损，甚至已丧失功能，严重危害患儿身心健康，只能采取肾摘除治疗。早确诊、早治疗是避免肾损害加重的关键。产前筛查的开展、推广，泌尿系先天性畸形在胎儿期被发现成为可能，因此出生后大量无症状的小儿UPJO将获得早期手术治疗机会。小儿UPJO的确诊方法主要是影像学检查，IVP、B超、逆行肾盂造影、普通CT扫描及MRU是既往常用方法，但皆有缺陷应用受到限制[1]。MSCT广泛应用于临床后，由其衍生出来的多层螺旋CT尿路造影（MSCTU）成为诊断上尿路梗阻的重要方法，但辐射剂量的增加制约小儿中应用[2~4]。近年来，低剂量MSCT的临床应用备受关注，本文是低剂量MSCTU诊断小儿UPJO的应用研究报道，旨在探讨应用低剂量MSCTU诊断小儿UPJO的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料来自我院2008年4月至2015年5月，均经手术病理或临床随访证实的小儿UPJO，共39例41侧（含双侧2例）。全部病例均行B超检查，其中男29例，女10例；年龄5天至16岁，平均2岁11月；左29例，右8例，双侧2例；肾积水：中重度21侧，轻度20侧。39例41侧中，1例1侧未行低剂量MSCTU被排除，纳入本组研究共38例40侧UPJO（双侧2例）。本组小儿UPJO的临床表现：主要为腹痛、腰痛、腹部包块、血尿、发热、尿痛、腹部隆起；部分无临床症状，体检或产前筛查行B超时发现肾积水。
1.2 仪器与方法
B超使用Philips iu22C5-1MHZ超声诊断仪。
低剂量MSCTU使用Philips Brilliance 16排和6排CT扫描机及后处理器。检查前准备：扫描前3天开始嘱咐家长勿给患儿服含原子序数大的食品及药品，同时禁止行食道及胃肠道钡剂造影检查，目的是避免胃肠内残留的高密度影影响图像质量；行碘过敏试验，阴性者方考虑完成全部检查；与家长谈话，告知进行CT扫描和使用造影剂增强的风险，同意检查者，嘱其在知情同意书上签名；对于不能配合检查的小儿，按0.5ml/Kg体重给予10%水合氯醛口服或灌肠镇静。MSCT平扫：用防护衣遮挡非扫描部位，家长或监护人穿防护铅衣服站立于扫描架旁保护患儿，扫描范围上自双肾上极、下至耻骨联合，扫描参数为：管电压120KV，毫安秒50 mAS -100mAS（按体型选择剂量），管球转速选择0.5秒/周或0.75秒/周，螺距1.2，层厚5mm，层间隔0mm。MSCT增强扫描：患儿防护、保护及家长防护与平扫相同，扫描范围为双肾上极至双肾下极度，扫描参数为：管电压120KV，毫安秒80 mAS -100mAS，管球转速0.5秒/周或0.75秒/周，螺距1.2，层厚5mm，层间隔0mm；增强扫描使用非离子型造影剂，为了不浪费造影剂，减轻家长经济负担，根据小儿体重制定造影剂选用方案；对于体重小于等于10Kg的小儿，选择欧乃派克（20ml/支），如果体重大于10Kg的小儿则选用碘佛醇（50ml/支），根据2ml/Kg体重计算造影剂剂量，采用手推快速团注，延时30s采集皮质期图像，60-70s采集髓质期图像，5min-7min采集肾盂期图像。MSCTU成像：患儿防护、保护及家长防护与平扫相同，扫描范围覆盖双肾上极至耻骨联合，扫描参数为：管电压120KV，毫安秒50 mAS -100mAS，管球转速0.5秒/周或0.75秒/周，螺距1.2，层厚5mm，层间隔0mm；根据增强扫描时实质期、肾盂期患侧肾功能及动态IVP肾盏显影情况决定延时时间，最长延时24h；MSCTU图像后处理方法：将原始图像拆薄成2mm层厚并传至工作站，进行多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）及容积再现（VR）后处理。
动态IVP成像方法：动态IVP使用北京万东公司生产的新东方2000数字胃肠机，不需清洁灌肠，不进行腹部加压。MSCT增强扫描肾盂期后，让家长轻轻移动患儿至数字胃肠机诊断床上。动态IVP时不再注射造影剂，既可节约造影剂，减轻家长经济负担，还能减少造影剂对肾脏毒性作用。非检查部位用防护衣遮挡，调整荧光屏光窗大小，减少患儿射线辐射。选择管电压50KV，管电流50mA电视透视保存图像，通过图像观察肾盂肾盏充盈情况，充盈满意者选择管电压50KV、管电流500mA、时间0.008S、剂量4mAs曝光采集动态图像，以3帧/秒的速度连续采集10-15帧图像用于分析；充盈不满意者，间隔10分钟到30分钟重复上述步骤；30分钟充盈仍不满意者，间隔1小时、2小时各采集一次动态图像；2小时仍未充盈者诊断为肾不显影，无特别要求不再延时。
1.3 统计学方法
计数资料以（%）表示，采用χ2检验，p﹤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
39例41侧小儿UPJO（含2例双侧）手术前均进行了B超检查。其中38例40侧（含2例双侧）进行了低剂量MSCTU，清楚显示UPJO38侧，准确率95%（38/40）；UPJO在MSCTU图像中，表现为患侧肾盂输尿管交界部突然变细，呈鸟嘴样或漏斗状，周围结构清晰，无占位病变，肾盂肾盏中重度扩张，肾实质变薄，实质强化减弱且集合系统充填延迟（图1~2）。38例40侧小儿UPJO中，34例36侧（含2例双侧）同时期段（先后一周内）进行了动态IVP，显示UPJO14侧，准确率38.9%（14/36）。对于低剂量MSCTU与动态IVP诊断UPJO准确率比较（见表1），表1显示两种方法的差异有统计学意义（χ2=27.60，P<0.01）。低剂量MSCTU显示中重度肾积水21侧，轻度肾积水19侧；动态IVP显示中重度肾积水14侧，肾不显影8侧，轻度肾积水14侧；将动态IVP不显影归类重度肾积水，则低剂量MSCTU与动态IVP均能较好的显示肾积水程度（见表2），两者差异没有统计学意义（2=0.57，0.05）。
本组有1例马蹄肾合并左侧UPJO伴左侧肾积水，低剂量MSCTU图像清楚显示左侧UPJO，而动态IVP和B超均未显示左侧UPJO，只诊断马蹄肾伴左侧肾积水。有1例1侧UPJO，动态IVP未显示UPJO，诊断为肾外肾盂，而低剂量MSCTU图像可清楚显示为轻度UPJO（图3~4）。40侧小儿UPJO中，采用低剂量MSCTU检查漏诊2侧，其中漏诊的1侧UPJO仅显示肾盂肾盏球形扩张，未能清楚显示UPJO；采用动态IVP及B超也未显示UPJO，只诊断肾积水；而在产前孕24W筛查时，B超不仅诊断了肾积水，还提出了UPJO诊断。另有1侧UPJO动态IVP延时17h未显示，但低剂量MSCTU清楚显示。
3 讨论
CT应用于临床后，过去物理诊断无法确诊或需要有创检查确诊的疾病，可以实现无创检查确诊。但CT扫描存在不容忽视的问题是射线辐射剂量过大，因而限制了其适应症，尤其小儿处于生长发育阶段，对射线十分敏感，过多的辐射可能造成严重后果。近年来，低剂量CT在各系统、不同年龄的应用研究成为热点，从早期肺癌低剂量CT筛查到副鼻窦低剂量CT成像已有大量研究报道[2，5~7]，目前泌尿系疾病采用低剂量CT扫描检查越来越受到影像医生关注，尤其在小儿泌尿系疾病的应用日益受到重视。
文献报道泌尿系先天性畸形在全身先天性病变中占35%~40%[8]，小儿UPJO是泌尿系畸形中较常见的一种。小儿患UPJO引起的严重后果是造成患侧肾脏的积水、功能损害，甚至完全丧失功能，晚期只有靠血液透析来维持。避免肾脏损害或减轻损害的关键是早诊断、早治疗。小儿UPJO的诊断主要依靠影像学检查，在MSCT应用临床之前，IVP、B超、逆行尿路造影、常规CT及MRU是主要影像学检查方法。其中IVP是诊断UPJO最常用的方法，主要因其可以观察肾功能、判断尿路梗阻原因及梗阻位置，是泌尿外科医生制定治疗方案的主要依据之一，是否保留患侧肾脏，往往根据IVP患肾是否存在功能决定。需要特别指出的是，本组用于与低剂量MSCTU对比的方法是动态IVP，原理与常规IVP相同，其优点是不需要洗肠、不需要腹部加压，辐射剂量降低，可实时动态回放，便于分析，患儿依从性更好，是常规IVP的改良方法，不需要更换设备，一般医院均可开展，具有可行性，无MSCT设备的医院是观察肾功能的理想方法。相比较动态IVP，B超只能判断肾积水、尿路梗阻，而无法明确肾功能；逆行肾盂造影虽然可以判断肾积水程度，甚至诊断梗阻部位、原因，作为输尿管病变诊断的金标准，但属有创且无法明确肾功能；常规CT增强较IVP能更好的判断肾功能、发现其他病变，但不能显示输尿管全貌，辐射剂量较大。显然动态IVP较B超、逆行肾盂造影、常规CT及MRU，综合优势更好，但肾积水严重时，肾盂肾盏往往不显影，明确病因仍有较大困难。
因此，无论是IVP，还是B超、逆行肾盂造影、常规CT扫描，在诊断泌尿系统疾病，尤其显示尿路梗阻部位及原因时均有局限性[1]。随着MSCT广泛应用于临床，通过其丰富的后处理功能，得到的MSCTU图像综合了IVP、B超、逆行肾盂造影及常规CT的优点，在泌尿系集合系统颇显优势，能使肾脏、尿路结构的显示类似解剖结构，许多学者认为可以取代IVP[2~4]。但不可否认的是MSCTU将使患者受到的辐射剂量显著增加，因而近年来国内外专家提出了不同的低剂量方案，研究表明一定范围内降低射线剂量并没有对图像质量造成明显影响。本组资料显示，低剂量MSCTU在小儿UPJO诊断中，降低剂量到80MAs以下，图像质量仍能保证诊断需要，诊断准确率较高，与一些学者使用常规剂量MSCTU诊断UPJO准确率接近[2~4]。本组与同期进行的动态IVP进行了对照，低剂量MSCTU准确率达到95%，明显高于IVP的38.9%，差异有统计学意义（2=27.60，0.01）。此外，低剂量MSCTU较之动态IVP还具有其他方面的优点，例如判断肾功能准确性更高，严重肾积水时IVP显影延迟甚至不显影而诊断功能丧失，过去可能采取摘除肾脏治疗，而相同的病例低剂量MSCTU肾皮质期常可见皮质强化，意味着存在肾功能，泌尿外科医生采取的是解除UPJO梗阻保留肾脏的方法，说明低剂量MSCTU能提供更可靠的信息。
综上所述，低剂量MSCTU不仅辐射剂量低，而且图像质量能满足诊断要求，显示病变率高，怀疑小儿UPJO时应行低剂量MSCTU明确诊断；低剂量MSCTU能为临床制定治疗方案提供更丰富、可靠的信息。
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作者简介：
胡石腾（1965.2-），男，湖南嘉禾，本科学历，主任医师，主要从事神经、儿童影像。
论文作者:胡石腾,邝志良,李,友,李,艳
论文发表刊物:《航空军医》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/15
标签：造影论文; 肾盂论文; 低剂量论文; 小儿论文; 泌尿系论文; 输尿管论文; 动态论文; 《航空军医》2016年第6期论文;