郭思恩1 黄富2
【摘 要】 目的 探讨急性门静脉血栓的治疗方式和疗效。方法 回顾分析我院2005年6月-2015 年3月期间收治的急性门静脉血栓81例的临床资料。其中24例有明显腹痛及腹膜炎症状者行手术切除坏死肠段+术中用Fogarty导管经门静脉、肠系上膜静脉取栓。57例腹部症状较轻者行介入置管溶栓治疗，其中分别经皮经肝内门静脉途径24例，经肠系膜上动脉（SMA）途径15例，经皮经肝内门静脉+SMA途径18例。结果 手术+取栓治疗24例，死亡4例，其中3例出现肠漏、严重感染等症状，1例合并脑干梗塞、上消化道大出血。57例介入置管溶栓治疗者，均病情好转出院。全组77例出院患者均获随访，时间为3～6个月。除1例出现短肠综合征；2例血栓再发需返院治疗外其余无特殊。结论 急性门静脉血栓的治疗可选择手术=取栓或介入溶栓治疗，二者均可获得较满意疗效，治疗关键在于早期诊断和尽早根据患者病情选择合适的治疗方式。
【关键词】 门静脉； 血栓； 手术治疗； 介入治疗
门静脉血栓(portal vein thrombosis，PVT)是指发生在门静脉主干或分支、肠系膜上下静脉或脾静脉的血栓, 是临床上较为少见的深部血管阻塞性疾病。PVT患病率在整体人群中仅为1.1%[1]，但病死率高，文献报道PVT合并消化道出血，患者病死率可高达30%～70%[2]。现对我院2005年6月至2015 年3月期间收治的81例急性门静脉血栓患者进行回顾性分析，现报告如下：
资料与方法
1．一般资料
本组病人共81例，其中男56例，女25例；年龄24～77岁，平均年龄46.26±15.89岁；住院时间7～20天。81例患者存在诱发PVT形成的一种或多种病因，详细资料见表1。
全组患者均出现不同程度的腹痛、腹胀、纳差或恶心、呕吐等症状，24例严重者有呕血或黑便、发热及腹腹膜刺激征等临床表现。本组病人从出现症状到入院接受治疗时间为l天～5天。所有病例经彩色多普勒超声和CT或MRI确诊。
治疗方法
对急性起病，有腹痛、腹胀、纳差或恶心、呕吐等症状，但无证据表明有肠坏死或穿孔者共57例，均行介入治疗。①经皮经肝内门静脉途径治疗共24例：X线透视导引下，PTCD套针于右侧腋中线水平，经皮经肝穿刺门静脉右支，造影证实后，插管至门静脉主干，置入溶栓导管至门静脉、肠系膜上静脉血栓处行直接溶栓治疗。②经SMA途径治疗共15例：于右腹股沟区局麻后用穿刺针穿刺右股动脉，以seldinger法置入5F动脉鞘，在X线透视下将造影导管超选至肠系膜上动脉行，交换置入溶栓导管于肠系膜上动脉主干中段，行间接溶栓。③经皮经肝+SMA途径治疗共18例：操作方法同①②。溶栓导管置管成功后经导管注射尿激酶20万u，术后予尿激酶20万u ，每12h溶栓管泵入1次；肝素钠1.25万u溶栓管泵入，1次/d，每2天行造影观察溶栓效果。溶栓疗程5～7 d。
对有明显腹膜刺激征和（或）合并发热、腹胀、黑便或血便等症状，甚至腹腔穿刺抽出浑浊液体患者共24例，考虑出现肠坏死、肠穿孔，急诊行手术治疗，术中切除坏死肠段，并于胰腺下缘切开肠系膜上静脉，以Fogarty导管行门静脉取栓，肠系膜上静脉远端通过挤压系膜即可挤压出静脉内血栓。术后常规抗凝、祛聚等治疗。
结 果
手术+取栓治疗24例，4例死亡，其中3例出现肠漏、严重感染等症状，1例合并脑干梗塞、上消化道大出血。57例介入置管溶栓治疗者，均病情好转。全组77例出院患者均随访，时间为3～6个月。其中1例继发短肠综合征；2例血栓再发返院治疗后病情好转出院。
讨 论
1．门静脉血栓的病因与发病机制
PVT主要与血管内皮细胞损伤、血流缓慢、血液的高凝状态三个方面的因素有关。病因包括肝硬化门脉高压、肿瘤、腹部手术和创伤、腹腔内炎症、凝血功能异常等所致。肝硬化是门静脉血栓常见的病因，发生率为0.6%～40%[3]，本组中肝硬化后门静脉血栓形成发生率为14.8%（12/81）。脾切除术后也是PVT的病因，发生率为6-8%[4-5]，而本组中脾切除术后PVT发生率甚至高达16.0%（13/81）。国外文献报道肝硬化门静脉高压行脾切除术后PVT发生率可达22.2%～37.5%[6]。发病机制为肝硬化引起门静脉系统高压，致使门静脉流出道受阻，血流淤滞；脾脏切除后，脾静脉残端变成盲袋以及经脾静脉进入门静脉系统的血流量减少，造成门脉血流缓慢；这些因素都可促使门静脉系统血栓形成[7]。腹腔感染是诱发PVT少见的疾病，本组的病因有胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、阑尾炎，发生率为25.9%（21/81）。形成的原因是腹腔炎症因子经血流到达门静脉引起血管内皮损伤，同时炎症导致血液浓缩并使之处于高凝状态，久之诱发PVT形成[8]。
2．门静脉血栓的诊断彩色多普勒超声(CDU) 因具有简便、无创、费用低等优势，能够发现门静脉血流及侧支循环建立情况，是临床上门静脉血栓的一线检查手段，敏感性达80%[9]。但由于超声容易受肠气及操作者经验技术水平的影响，不能直观地反映深部门静脉及其属支的信息。对诊断困难者，CTV、CT血管造影(CT Angiography, CTA)及磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)可提供帮助。三者可以对门脉血管进行三维重建，立体、直观、清析地发现门静脉血栓，减少误诊、漏诊的机率。本组病人均通过彩色多普勒超声、CT、MR确诊。
3．门静脉血栓的治疗
血栓形成早期，介入导管溶栓可增加血栓局部药物浓度，加强溶栓效果。（1）经皮经肝内门静脉途径：国内罗剑钧等[10]报道置管成功率为100%，治疗有效率为94.4%(17/18)。我们运用该途径对24例PVT病人进行治疗，置管成功率为100%，治疗有效率为100%。本治疗途径操作简单，溶栓药物可以通过导管直接作用于血栓，对于门静脉主干或肠系膜上静脉主干的血栓治疗效果好，但穿刺道经过肝脏内，易出现穿刺道出血、胆漏等并发症。（2）肠系膜上动脉途径 (superior mesenteric artery，SMA)：原理是根据血流动力学特点，将溶栓药灌注于肠系膜上动脉，药物随动脉血流经肠壁毛细血管网进入肠系膜上静脉，最后回流至门静脉系统，间接地溶解门静脉内的血栓。该治疗途径操作简单易行、安全性高的优势，对侧支未能建立的急性弥漫性肠系膜小静脉血栓效果更佳[11]。（3）经皮经肝+SMA途径：通过联合治疗可使门静脉内药物浓度达最大化，主要是针对整个门静脉主干及肠系膜上静脉分支均有血栓的病例，本组对18例PVT病人行联合治疗，治疗有效率为100%。
门静脉血栓患者症状出现时间≥3周时将进入慢性期[12]，这时血栓已处于机化状态，溶栓对陈旧性血栓斑块疗效差。因此，一经诊断明确为急性PVT，排除有肠坏死或穿孔者即应及时进行溶栓治疗。
门静脉血栓经常合并肠系膜静脉血栓形成，有时起病急聚，因缺乏典型症状和体征，临床上常出现误诊、漏诊。如病情发展到肠坏死阶段，则病死率极高。其外科治疗的适应证为：（1）合并有肠坏死、穿孔、肠梗阻及腹膜炎、腹腔积液征；（2）影像学检查提示有肠坏死、穿孔征象；（3）内科或介入治疗后症状不缓解，有加重趋势者。外科手术风险大，死亡率高达20%～50%[13]。而本组24例行外科治疗，死亡率为16.67%（4/24）。
4．门静脉血栓的预防早期抗凝及祛除病因是主要预防手段
对没有抗凝禁忌证，建议持续抗凝治疗至少3-6 个月。但如果有全身性的促进血栓形成的高危因素如遗传性高血凝状态者，则建议终生抗凝治疗。手术是PVT的高危因素，如病情需要手术，术中操作应仔细、轻柔，避免膈下积液及感染，同时还应减少术中输血量，使红细胞压积保持在 30%以上即可。对肝硬化门脉高压脾切除术后应及早对门静脉进行彩色多谱勒超声检查，同时还应早期应用抗凝、祛聚药物治疗，预防再出血，降低病死率[14]。对腹腔感染如胰腺炎、胆管炎、阑尾炎等应尽早抗感染治疗，避免炎症因子对门脉血管的损伤，诱发血栓形成。对有血液高凝状态疾病的患者，应定期监测凝血功能、血常规，血小板大于300X109/L 时需行祛聚治疗，血小板大于500X109/L时则需加抗凝药物治疗
综上所述，急性PVT的治疗可选择介入或外科手术治疗，二者均可获得较满意疗效，关键在于早期诊断和及时、正确选择合适的治疗方式。同时PVT的预防也是至关重要的一步。
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论文作者:郭思恩1,黄富2
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
标签：门静脉论文; 血栓论文; 肠系膜论文; 静脉论文; 溶栓论文; 导管论文; 肝硬化论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期论文;