湖南省龙山县人民医院 湖南龙山 416800
【摘 要】目的：探讨手足口病患儿并发症的临床观察及护理。方法：回顾性分析了96例手足口病并发神经系统、循环系统、呼吸系统等多系统损害患儿的护理。通过仔细的病情观察，早期识别神经、呼吸、循环系统受累症状，采取早期干预及精心护理来预防及治疗重症并发症等。结果：96例手足口病并发多脏器损害患儿除3例死亡外，其余均治愈出院，无明显后遗症发生。结论：严密观察病情变化、注意严重并发症、及早发现、及时处理是护理过程的关键。
【关键词】手足口病；并发症；临床观察；护理
手足口病（HFMD）是由多种肠道病毒引起的急性传染病，常见柯萨奇A组16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）。近年来全国多地曾爆发疫情，3岁以下婴幼儿比较多见。大部分患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位皮疹及溃疡为主要特征。患儿多数为轻症，表现为轻度的发热，多在38℃左右，发病同时或2 d内出现典型的、分布在口腔粘膜的溃疡性疱疹及四肢末端的水泡样皮疹，一般无疼痛及痒感，约1周自愈，皮疹愈合后不留疤痕。但病毒也可侵犯心、脑、肺等多个脏器，引起致命的并发症，如病毒性心肌炎、脑炎、脑膜炎、肺水肿、肺出血等导致死亡。因此，对HFIVlD患儿并发症的及早识别，积极配合治疗，认真做好监测和精心护理，对提高重症HFMD抢救成功率尤为重要。
1.临床资料
1.1一般资料
本组合并并发症的HFMD重症患儿96例，皆符合卫生部《手足口病诊疗指南（2010年版）》诊断标准[1]。其中男52例，女44例；年龄6个月-6岁。并发肺部感染48例，脑炎或脑膜炎33例，心肌炎13例，神经源性肺水肿、肺出血2例，同时合并肺部感染、心肌炎2例；合并肺部感染、脑炎4例。
1.2方法
患儿确诊后采取严格消毒隔离措施，嘱患儿多饮水，清淡饮食，保证热量供给。早期应用抗病毒药物炎琥宁静滴，加强营养对症支持治疗。加强呼吸系统、中枢神经系统、循环系统症状的观察，早期发现并发症，识别重症征象，及时采取有针对性的治疗护理措施，密切监测病情变化。合并肺炎或细菌感染时应用抗生素，发热者予物理降温等对症治疗；并发脑炎者予甘露醇脱水降颅内压，甲强龙控制炎性反应，静注丙种球蛋自增强免疫；合并心肌炎时予安静休息、吸氧、限制液体入量，应用维生素C等营养心肌细胞、脑细胞。血压下降时，给予多巴胺、多巴酚丁胺维持血压；出现呼吸衰竭时，给予气管插管正压机械通气[2]。
1.3结果
通过积极治疗、精心护理，早期发现并及时处理并发症，96例手足、口病并发多脏器损害患儿除2例死亡外（均为并发神经源性肺水肿、肺出血病例），其余均治愈出院，无明显后遗症发生。
2并发症观察与护理
卫生部《手足口病诊疗指南》将手足口病分为5个阶段：手足口出疹期，神经系统受累期，心肺功能衰竭前期，心肺功能衰竭期和恢复期。某些手足口病可以从1期直接进展到3期，甚至就诊时已经呈现2期或3期症状。HFMD早期症状具有非特异性和多样性的特征，早期重症症状的观察与护理非常重要，及时识别重症病例，采取针对性干预措施，阻止病情进一步恶化，从而提高重症HFMD的救治成功率，降低死亡率[3]。
2.1高热的观察与护理
高热是重症HFMD患儿早期症状之一，患儿发热时间越长，且体温居高不下，则出现中枢神经系统并发症的可能性越大。持续发热，精神差，呕吐，应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器的功能。因此，在护理过程中，对症状演变的细致观察非常重要。为便于急救和观察病情，应动态监测体温变化，每2-4小时测体温1次，体温在37.5℃-38.5℃的患儿，给予散热、多饮水、温水擦浴等物理降温。温水擦浴时动作要轻柔。患儿体温>38.5℃时，30分钟测量一次体温，给予物理降温的同时遵医嘱予药物降温。注意观察降温效果及末梢循环情况。降低室温，禁忌衣物、包被过厚影响散热。体温上升时若患儿出现畏寒症状，要给予适当保暖。应用退热剂后要注意观察，面色、出汗等情况，防止出汗过多引起虚脱，此外应及时更换衣服及被单。患儿体温高，口腔疱疹，故食欲差。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆饮食宜清淡、质软、温凉的流质或半流质，鼓励患儿进食，适当给予语言和物质奖励，促进进食。对进食少或不能经口进食者，给予静脉补充营养，保持水、电解质平衡。做好患儿皮肤护理，保持皮肤清洁，勤洗手，便后及时清洗肛周皮肤，剪短患儿指甲，加强看护，防止抓破皮疹。保持患儿口腔清洁，进食前后用温开水清洁口腔。经常开窗通风，保持病室空气清新和适宜的温湿度。
2.2神经系统症状的观察及护理
神经系统受累是HFMD病情恶化的早期表现，如不能早发现、早治疗，一旦引起肺水肿或肺出血，几小时内即可死亡。中枢神经受累易出现在出皮疹后的2-4天，表现为高热、嗜睡、易激惹、恶心、呕吐、肢体抖动、双下肢无力、脑膜刺激征阳性等，故在此时间段应高度重视上述体征的出现。疾病初期即严密观察意识、瞳孔、前卤张力、颈部抵抗程度；观察患儿有无烦躁不安或阵发性哭闹、精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、肢体抖动、抽搐等症状，婴幼儿有无拍头、抓发等异常表现。必要时做脑电图检查，及早发现并发症，及时采取措施，控制疾病发展。在HFMD流行季节，对于手、足、口症状不明显而有神经系统症状的患儿也应高度警觉，做到早诊断、早治疗、及时干预、防患于未然，避免神经源性肺水肿发生。一旦确诊脑炎，应积极予以综合护理干预；及时给予退热处理，迅速建立两条静脉通道；一条静脉通道立即给予20％甘露醇，另一条静脉通道立即注射入剂量丙种球蛋自及甲强龙。
对频繁惊厥、抽搐的患儿，遵医嘱给予镇静止惊药物，保持呼吸道通畅，发绀者给予氧气吸入，牙关紧闭者将纱布包裹的压舌板放入上下牙齿之间，以防舌咬伤。保持患儿中立位，头肩抬高15-30度，以利颅内血液供应。频繁呕吐者，及时清理口腔内的呕吐物，保持呼吸道通畅，观察呕吐性质，记录呕吐次数、呕吐物的颜色及量。密切观察瞳孔变化。记录24小时出入量。液体输注速度不宜过快，以免加重脑水肿。
2.3循环系统症状的观察及护理
病毒性心肌炎是HFMD易于产生也较为严重的并发症。其主要损害心肌或心包，前者多见于年长儿童，后者则多见于新生儿和婴幼儿，轻者可无明显自觉症状，重者可发生心源性休克、心力衰竭，甚至猝死。表现为高热、胸闷、憋气、心音低钝、心律不齐，心电图检查示ST-T改变、早搏，肌酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）检查明显异常，符合心肌炎诊断标准。注意监测忠儿的心率、心律、血压、神志、面色、出冷汗、末梢循环情况，以免发生休克。若出现高热、白细胞不明原因地增高而查不出其他感染灶时，要警惕暴发性心肌炎发生；若出现体温升高与心动过速不成比例，提示并发心肌炎的可能，疑并发心肌炎时，进行心电监护，做好护理记录。如见患儿烦躁不安、呼吸困难、面色苍白或紫绀、脉搏细速等，应及时报告医生，并备好急救物品[4]。治疗上在抗病毒治疗的同时给予Vitc治疗，对烦躁不安的患儿给予安慰，必要时遵医嘱使用镇静剂；使患儿安静，降低心肌耗氧量。发现患儿有胸闷气促、心率异常等表现，及时吸氧，并保持呼吸道通畅。对于输液的患儿，严格控制输液速度，防止发生心力衰竭，己发生者，给予洋地黄类药物治疗，同时严密观察心率、脉率等指征的变化，防止洋地黄中毒。
2.4呼吸系统症状的观察及护理
HFMD患儿抵抗力下降，可导致上呼吸道感染，严重者可出现肺炎及肺水肿。临床症状为干咳或咳白色泡沫痰，肺部听诊有呼吸音粗糙或干湿啰音，X线片呈小叶性肺炎或肺纹理增粗表现。早期重症HFMD患儿呼吸系统可表现为呼吸浅促，口唇紫绀，危重患儿咳粉红色或血性泡沫痰，肺部可闻及湿啰音。而多数患儿不能描述胸闷、憋气等自觉症状，护士应注意观察患儿口周皮肤粘膜颜色，观察患儿有无呼吸急促、咳嗽、喘憋，肺部听诊有无湿啰音，咯痰时观察痰液的色、质等。保持室内空气清新；室内经常通风，保持空气新鲜，每日紫外线循环风消毒机消毒2小时，避免空气污染。若发现患儿呼吸浅促，肺部听诊有湿啰音，应立即通知医师，吸氧，及时排痰，保持呼吸道通畅。必要时可采用雾化吸入，促进分泌物的排出。及时清除胃肠道呕吐物，避免导致吸人性肺炎。建立通畅的输液通道，查血气分析有无呼吸衰竭，配合医师进行气管插管，呼吸机辅助通气，根据血气分析随时调整呼吸机参数。一旦出现严重肺炎、肺水肿表现，在抗病毒治疗的同时大剂量糖皮质激素治疗，促进病情转归[5]。
2.5神经源性肺水肿的观察及护理
神经源性肺水肿（NPE）是HFMD最严重的并发症。其机制主要为交感神经过度兴奋，大量儿茶酚胺类和血管活性物质释放，大量体液和血浆储留在肺组织间隙导致严重的神经源性肺水肿。其临床特点为严重的呼吸困难、呼吸窘迫、咳粉红色泡沫痰、咯血、呼吸循环衰竭。NPE病情进展迅速，难以早期发现，治疗困难，病死率高。临床上必须对NPE早期临床特征有足够的认识，并进行早期干预，降低病死率。严密病情观察持续监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度变化、肢端的温度以及有无呕吐、惊跳、抽搐、尿潴留、意识障碍、肺出血，对高热不退者采取亚低温治疗，及时向医生反映病情变化的动态信息，强调病情观察的重要性，争取通过护士病情观察和相应的辅助检查，做到早期诊断，力争在患儿出现心肺功能衰竭前得到有效干预。一旦怀疑神经源性肺水肿应立即实行心电监护及中心静脉压（cvp）的监测，严密监测生命体征及SpO2、CVP、血气分析、电解质的变化以及神志瞳孔变化。严格记录24小时出入量，根据病情、CVt，调节输液量。建立人工气道并加强管理，对神经源性肺水肿患者及时给予气管插管、正压机械通气是治疗的关键，根据病情、血气分析及时调节呼吸机参数。对气道进行加温湿化处理，保持呼吸道通畅，及时吸痰。积极进行抗病毒和抗炎治疗；早期给予脱水治疗，迅速降低颅内压，必要时可实施人工冬眠疗法；早期进行糖皮质糖皮质激素冲击治疗，降低毛细血管通透性，减轻肺水肿，阻断肺水肿、脑水肿的恶性循环；早期静脉注射大剂量丙种免疫球蛋白，增强免疫力；维持有效循环，必要时适当给予血管活性药物。严格记录出入量，控制输液速度，以免加重肺水肿。
参考文献：
[1]中华人民共和国卫生部．手足口病诊疗指南[S].2010
[2]杨红梅．早期识别重症病例在手足口病救治中的作用[J].齐鲁护理杂志，2016．20（19）：48-49
[3]初忠侠．儿童手足口病合并病毒性心肌炎28例分析[J].中国误诊医学杂志，2017，11（7）：17-18
[4]中华医学会儿科学分会心血管学组中华儿科杂志编辑委员会．病毒性心肌炎诊断标准[J].中华儿科杂志，2000，38（2）：75
[5]朱金兰．重症手足口病并发神经源性肺水肿的临床特征及预后分析[J].海南医学，2015，26（21）：3222-3224
论文作者:向春秀
论文发表刊物:《中国蒙医药》2018年第9期
论文发表时间:2018/11/21
标签：患儿论文; 肺水肿论文; 手足论文; 并发症论文; 心肌炎论文; 病情论文; 症状论文; 《中国蒙医药》2018年第9期论文;