湖南中医药大学附属第二中西医结合医院/浏阳市中医医院 湖南长沙 410300
摘要：目的 通过B超引导鼻空肠管鼻饲通腑清毒汤治疗中风病痰热腑实证观察临床疗效及对血清Hs-CRP水平的影响。方法 120例脑卒中恢复期患者随机分为B超引导鼻空肠管鼻饲通腑清毒汤组、鼻胃管鼻饲通腑清毒汤组、西医标准治疗。于治疗前后观察患者中医症候疗效，采用昏迷量表（GCS）对三组患者的神经功能缺损功能进行评分，比较两组患者的临床治疗效果。并观察血清Hs-CRP水平变化，试分析通腑清毒汤对中风病的部分作用机理。结果 B超引导鼻空肠管鼻饲通腑清毒汤组、鼻胃管鼻饲通腑清毒汤组、西医标准治疗中医症候疗效率分别为：90%，87.5%，72.5%，B超引导鼻空肠管鼻饲通腑清毒汤组、鼻胃管鼻饲通腑清毒汤组疗效优于西医标准治疗组（P<0.05）。三组治疗后GCS评分均较前改善，B超引导鼻空肠管鼻饲通腑清毒汤组治疗后改善程度较鼻胃管鼻饲通腑清毒汤组、西医标准治疗组更为显著（P<0.05）；B超引导鼻空肠管鼻饲通腑清毒汤组治疗后血清Hs-CRP水平显著低于治疗前及鼻胃管鼻饲通腑清毒汤组、西医标准治疗组并具有统计学意义。结论 通腑清毒汤能有效改善中风病人的中医症候疗效、GCS评分和血清Hs-CRP水平，促进病人神经功能康复，其疗效机制可能与减轻脑缺血后炎症损伤过程有关；提示B超引导鼻空肠管鼻饲可能更有利于药物的吸收利用，更有利于患者功能恢复；中风病人采用 B超引导鼻空肠管鼻饲通腑清毒汤疗效确切，临床上可加以借鉴和推广。
关键词：中风病；通腑清毒汤；B超引导鼻空肠管；临床研究
中风病是在气血失调、阴阳失衡的基础上遇劳倦内伤、忧思恼怒、气候变化、嗜食烟酒或病久失治等诱因，进而引起脏腑阴阳失调，气血逆乱直冲犯脑，导致脑泳痹阻或血溢脑脉之外而发病，临床以半身不遂、口眼喎斜、神志昏蒙、舌强言謇或不语、偏身麻木为主症。属于西医急性脑血管病，又称为脑卒中，是指急性脑血液循环障碍所致的脑功能缺损综合征［1］。流行病学资料显示，重症脑卒中病人胃排空障碍发生率接近50%。患者脑损伤、颅高压，呕吐误吸，易发生肺部感染，影响早期鼻饲中药和肠内营养实施，影响患者预后［2］。通常的鼻胃管途径往往有胃潴留、易致呕吐和误吸等缺点，幽门后肠内营养具有患者耐受性好、减少反流误吸几率、营养吸收利用率高、能在短期内达到足够营养且并发症少的优势［3］。本研究通过观察B超引导鼻空肠管鼻饲通腑清毒汤对中风病痰热腑实证超敏 C-反应蛋白的影响，从临床实验室角度探讨其可能的疗效机制。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
全部病例均来自于 2015 年9 月～2017 年9 月湖南中医药大学附属第二中西医结合医院、浏阳市中医医院重症ICU及中风科住院病人。已确诊并符合纳入标准的脑梗死患者120例，全部病例先按照随机数字表法随机分成三组，B超引导鼻空肠管鼻饲通腑清毒汤组、鼻胃管鼻饲通腑清毒汤组、西医标准治疗，每组40例。
1.2诊断及排除标准
中医诊断标准 参照 1996 年国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准》（试行）[4]及《中药新药治疗中风病的临床研究指导原则》[5]制定：（1）中风病诊断标准 主症：偏瘫、神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。（2）中医辨证标准（痰热腑实证）主症：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失。次症：头痛目眩，咯痰或痰多，腹胀便干便秘，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
西医诊断标准 参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》 [6]。
纳入标准 （1）符合中医中风病诊断标准，证型符合痰热腑实证。（2）符合西医动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞诊断标准。（3）发病到入院治疗时间在 72 小时以内。（4）首次发病，或二次发病但首次发病后无严重后遗症。（5）年龄在 35 岁～75 岁之间者。（6）志愿受试，并签署知情同意书者。
排除标准 不符合诊断标准；合并有未控制的糖尿病。合并哮喘、慢性阻塞性肺病、多发神经炎、重症肌无力和肌萎缩患者。合并有严重消化不良、胃肠道梗阻、胃和十二指肠溃疡及其它能影响药物吸收的胃肠疾病者，合并青光眼者。合并有其它严重心、肝、肾、造血及代谢系统疾病者。ALT、AST≥正常值上限的1.5倍，Scr≥正常值上限；过敏体质及对本实验用药组成成分过敏者；正在参加其它临床实验或参加过其它药物实验临床实验结束超过3个月者。
1.3治疗方法
三组均予以西医标准治疗，防治脑水肿、脑代谢活化剂、对症治疗等处理，1）西医标准治疗组：予西医标准治疗；2）鼻胃管鼻饲通腑清毒汤组予以鼻胃管置管；3）B超引导鼻空肠管鼻饲通腑清毒汤组：予以使用西门子512型彩超，NUTRICIA纽迪西亚制药（无锡）有限公司生产的复尔凯螺旋型鼻空肠管（管径Ch10长度145cm）一套，患者需禁食6小时以上，置管前先行胃肠减压约四小时，以排除胃腔内残留内容物及气体，使影像清晰显示，取半卧位，常规超声腹部探查胃腔，明确贲门、胃体、胃窦及幽门位置。超声探头置于贲门部，将鼻空肠管经鼻带金属导丝缓慢置入，超声影像可观察到金属导丝声像，并跟踪至胃大弯处，插管者经鼻空肠管尾管缓慢注入预先加热至37℃的生理盐300-400ml。探头做横纵扇形扫查，了解鼻空肠管位置，并观察胃蠕动情况。跟随胃蠕动波缓慢旋转导丝并缓缓推送鼻空肠管。如见鼻空肠管呈伸直位进入幽门并顺利前移，同时置管者有落空手感，则明确提示鼻空肠管已进入十二指肠，调整探头位置，显示十二指肠球部，可见导丝线状强回声，继续向前推送至110-120cm。行床旁腹部摄片确认导管位置良好后，缓慢抽出导丝。观察患者无异常后再次注入生理盐水20ml，同时脐部听诊可听见气过水音，提示管腔通畅，接通腑清毒汤泵入。通腑清毒汤由本院药剂科煎药房使用自动煎药机制备。水牛角先煎，大黄后下，煎为两剂，共300ml。鼻胃管鼻饲通腑清毒汤组分二次鼻饲。B超引导鼻空肠管鼻饲通腑清毒汤组使用肠内营养泵15ml每小时泵入。
1.4观察指标
疗程二周，治疗前后进行中医症候评分、GCS昏迷量表评分、超敏C反应蛋白，监测血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、头部CT等检查。
1.5中医症候疗效判断标准[7]
疗效指数 = ［（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分］×100%。显效：疗效指数≥66%；有效：疗效指数≥33%；无效：疗效指数＜33%。
1.6 统计方法：统计分析采用 SPSS17.0 软件，所有计量资料均采用x±s（均数±标准差）表示，样本均数比较采用双侧t检验，计数资料采用X2检验，等级资料用秩和检验。
2 结果
2.1研究对象一般资料
研究共纳入120例患者，分为B超引导鼻空肠管鼻饲通腑清毒汤组、鼻胃管鼻饲通腑清毒汤组、西医标准治疗，三组，各60例。两组患者在性别、年龄、入院APACHEⅡ评分、GCS评分和诊断方面无明显差异P0.05，详见表1。
3 讨论
在严重脑卒中等应激状况下，肠道屏障功能受损，肠道细菌移位，严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS），从而影响患者的预后。机体遭受严重打击后出现的全身炎症反应综合征（SIRS）是导致MODS的根本原因，而肠道菌群移位或并发严重感染所释放的毒素被认为是致SIRS炎症介质释放最主要的触发因素。炎症反应是引起缺血后脑组织损伤和全身症状的关键环节［8］。CRP 作为急性反应时相蛋白，不仅是脑缺血后炎症损伤的敏感指标，而且还直接参与了脑缺血后病理损伤过程中炎症反应［9］。位于粥样硬化动脉内膜的CRP与粒细胞、单核细胞结合，可造成血管内膜的进一步损伤，CRP能激活TNF-、IL-1、IL-6 等炎性因子，介导非特异促进血栓形成和加重缺血 半 暗带损害。鉴于其与脑缺血损伤程度呈正相关［10］，血清CRP已成为评价缺血性中风临床疗效的重要指标［11］。
中风是在气血阴阳亏虚的基础上，风、火、痰、瘀等多种因素共同作用于人体，导致脏腑功能失调，气血逆乱于脑，脑脉痹阻而致病的。胡国恒教授认为多年临床治疗经验的基础上，结合缺血性中风急性期发病过程的现代生物学机制认为痰热腑实、气血逆乱是缺血性中风急性期的重要病机，中风病发病主要病理因素为痰浊、热毒、瘀血，缺血性中风痰热腑实证虽有本虚，但急性期侧重标实，其致病要素以痰、热、腑实为主。痰热壅腑、气血逆乱，脑脉闭阻后由于脑髓受损，神明不施、神机不展，致使五脏功能失调，痰浊瘀血内生，郁而化热，蕴结而成毒，致使魄门失司而出现痰热腑实之证。由风痰瘀火阻络、气机逆乱，所以在治疗上应以清热化痰、通腑泄浊为治疗大法。故拟定了化痰通腑汤。针对中风痰热腑实证，胡国恒教授化裁清热化瘀方为通腑清毒汤，由大黄、水牛角、赤芍、丹参、石菖蒲、天竺黄、芒硝、枳实等组成。方中生大黄为君药，《得配本草》记载其“苦，大寒，入足太阴、手足阳明、厥阴经血分，性沉而不浮，用走而不守。荡涤肠胃之邪结，祛除经络之瘀血，滚顽痰，散热毒……。”大黄具有尖锐攻击、无坚不破之力，斩关夺将、犁庭扫穴之能，能祛邪止暴、拨乱反正、定祸乱而致太平。现代研究证明大黄能抗炎抑菌、抑制肿瘤坏死因子及影响呼吸链，清除自由基，还能改善血液流变性，增加脑动脉血流量，降低血管压力[12]。水牛角为臣，咸，寒。入心、肝、脾、胃四经。清热、凉血、解毒。治热病头痛，壮热神昏。芒硝为臣，辛、苦、咸，大寒，荡涤三焦肠胃之实热，消除胸膈壅淤之痰痞（《得配本草》）。入胃、大肠、三焦经，咸以软坚，寒能清热，可“破蓄血，除痰癖，有推陈出新之动功”，具有泻热通便、润燥软坚的功能。赤芍味苦，性微寒。归肝经。具有清热凉血、散瘀止痛的功能。丹参味苦，微温。入心、肝经。活血调经，清心除烦，养血安神。石菖蒲辛、苦，温。归心、胃经。开窍豁痰，醒神益智，化湿开胃。天竺黄清热豁痰，凉心定惊。桃仁活血祛瘀，润肠通便共为佐药。纵观全方以清热化痰、通腑泄浊为主，兼以活血通络调气，既可预防火热向热毒转化，清除已生之毒邪，更绝热毒之源，同时顾护正气，紧扣病机，使热毒清，痰浊化，水邪得泄，腑实能通，气血运行复常，从而阻断中风病程进展，达到治疗目的。
本研究结果显示，相对于西医标准治疗组，“B超引导鼻空肠管鼻饲通腑清毒汤组”、“鼻胃管鼻饲通腑清毒汤组”、GCS评分均升高了，中医症候疗效比率显著上升（P＞0.05），提示鼻饲通腑清毒汤可促进中风患者神经功能的恢复。本研究结果显示，与西医标准治疗组比较，“B超引导鼻空肠管鼻饲通腑清毒汤组”“鼻胃管鼻饲通腑清毒汤组”治疗后血清Hs-CRP水平均显著降低（均P＜0.05），提示通腑清毒汤疗效机制可能与减轻脑缺血后炎症损伤过程有关。本研究结果还显示，B超引导鼻空肠管鼻饲通腑清毒汤中医症候疗效比率及GCS评分均优于鼻胃管鼻饲通腑清毒汤组，提示B超引导鼻空肠管鼻饲可能更有利于药物的吸收利用，临床试验中观察B超引导鼻空肠管鼻饲患者具有耐受性好、减少反流误吸几率、营养吸收利用率高。因此，B超引导鼻空肠管鼻饲通腑清毒汤治疗中风病能改善患者昏迷评分水平、改善患者中医症候疗效，减轻脑缺血后炎症损伤过程有关，促进中风患者神经功能的恢复，并更有利于药物的吸收，是治疗中风病患者的有效方法之一。
参考文献：
[1]中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]. 中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.
[2]叶瑞忠，刘景全，孙仁华，等. 胃肠超声造影技术联合气体灌注定位鼻肠管的方法学研究[J]. 肠外与肠内营养，2017，24（2）：112-117.
[3]封秀琴. 超声引导下改良胃内注气法留置鼻肠管在严重创伤患者中的临床应用[D]. 浙江大学，2014.
[4]佚名. 中风病诊断与疗效评定标准（试行）[J]. 北京中医药大学学报，1996（1）：55-56.
[5]郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则：试行[J]. 2002.
[6]王新德. 各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经科杂志，1996（6）：379-380.
[7]汪磊. 化痰通腑汤治疗缺血性中风急性期痰热腑实证的临床研究[D]. 山东中医药大学，2012.
[8]姚梓平，何春辉，段丽君，等. 化痰通腑类汤药对缺血性中风病人炎症因子的影响及其神经保护作用机制研究[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2017，15（13）：4559-4562.
[9]刘松. 醒脑静注射液对急性缺血性中风患者hs-CRP、IL-6及TC水平的影响[J]. 神经药理学报，2015，5（5）：15-19.
[10]朱宏勋，胡文忠，曹锐. 化痰通腑法对急性缺血性中风病患者炎性因子的影响[J]. 北京中医药，2012，31（11）：808-810.
[11]张根明. 星蒌承气汤对缺血性中风痰热腑实证超敏C-反应蛋白的影响[J]. 光明中医，2010，25（7）：1129-1130.
[12]张向红，程黎晖.大黄的药理作用及临床应用研究进展[J].中国药业，2009，18（21）：76-78.
论文作者:张伟,徐艳,苏建斌,娄振华,黄浩,陈隆桂（通讯作者
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第6期
论文发表时间:2018/5/18
标签：肠管论文; 疗效论文; 患者论文; 西医论文; 缺血性论文; 标准论文; 实证论文; 《中国误诊学杂志》2018年第6期论文;