周 霞
四川省江油市人民医院血透室 621700
【摘 要 】 目 的：比较血液透析联合血液灌流(HD+HP)治疗中，不同时机串联血液灌流器对体外循环凝血的影响。方法：选取我院2014年3月至2015年3月14人共216例次血液透析联合血液灌流(HD+HP)治疗的患者为观察对象，比较在4小时治疗时间内，前、后2小时串联血液灌流器体外循环凝血发生情况。 结果：治疗时间内前2小时串联血液灌流器发生24例次不同程度凝血，治疗时间内后2小时串联血液灌流器发生不同程度凝血9例，统计分析差异显著（P＜0.05）。 结论：血液透析联合血液灌流(HD+HP)治疗，选择治疗时间内后2小时串联血液灌流器能降低体外循环凝血发生率，减少患者血液丢失，提高血液透析的治疗效果。
【关键词】 血液灌流；血液透析；凝血；护理
血液透析联合血液灌流(HD+HP)治疗，即组合型人工肾，能较彻底清除维持性血液透析患者体内小分子和中大分子毒素，有效地改善维持性透析患者的食欲、睡眠、皮肤瘙痒、顽固性高血压等症状[1]。治疗过程中，患者血液经过血路管、灌流器和透析器形成体外循环，极易发生凝血，且不易处理，如果发生严重凝血只能更换灌流器、透析器或终止透析，既影响治疗效果，浪费病人血液，又增加病人的经济负担，还会对患者造成恶性刺激从而不配合治疗。我科在HD+HP治疗过程中，调整串联血液灌流器的时机为透析治疗的后2小时，有效减少了体外循环凝血的发生。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2014年3月至2015年3月，在我科进行规律透析1年以上，无明显并发症的患者14例，其中男性10例，女性4例，平均年龄44.3岁，均使用自身血管内瘘，且血流量无异常。14例患者均为每周2-3次透析，每次4小时，每月HD+HP治疗1-2次。
1.2 方法 14例患者在12月内进行HD+HP治疗共计216例次，其中10人每月1次，4人每月2次。前6月在HD+HP治疗时间内前2小时串联灌流器，后6月在HD+HP治疗时间内后2小时串联灌流器，根据患者个体差异采用低分子肝素钠3000-5000单位，再追加肝素钠5-10mg/h维持。①前2小时组：连接好灌流器和透析器后，每瓶含有20mg肝素钠的用5%葡萄糖注射液500ml、0.9%氯化钠500ml依次冲洗灌流器，预冲时用手轻轻拍打并转动灌流器，使吸附剂充分膨胀，排尽空气后，连接血路管动静脉端，在闭式循环的血路管中加入肝素钠注射液100mg，密闭循环30分钟，再用0.9%氯化钠注射液1000ml冲洗管路后引血开始HD+HP治疗，待灌流器吸附饱和后（约2小时），用0.9%氯化钠400ml回血后，撤下灌流器继续HD 治疗至结束。②后2小时组：患者先行单纯HD治疗1小时，直接用输液器和延长管连接5%葡萄糖注射液500ml、0.9%氯化钠500ml依次冲洗血液灌流器、并轻轻拍打以排出空气，冲洗结束后往灌流器中注入100mg 肝素钠密闭灌流器后摇匀保持30-40min，让灌流器充分肝素化后再用0.9%氯化钠注射液1000ml冲出灌流器中残留的肝素钠，在单纯HD治疗2小时，停止血泵，降低血流量为100ml/min将灌流器串联在透析器前端，打开血泵，调整血流量为180-200ml/min，调整透析液温度为37℃，后2小时进行HD+HP治疗，直至治疗结束回血下机。
1.3 体外循环凝血的观察及护理：①灌流器的充分预冲和充分肝素化是预防凝血的关键；②足够、稳定的血流量是保证体外循环通畅的根本，血流量低于180ml/min，血流缓慢会增加凝血的风险；③透析液温度过低也是导致体外循环凝血的原因之一，保持透析液温度37℃；④治疗过程中严密观察静脉压、跨膜压以及血液颜色的变化，出现静脉压高、跨膜压高、血液颜色变深、变黑则提示凝血即将发生，护士应具备应急处理的能力，高度重视，及时处理。
1.4 观察指标： 凝血判断分级标准[2] ：0级为无凝血或仅几条纤维丝凝血；Ⅰ级为部分纤维凝血或成束纤维凝血；Ⅱ级为半数以上纤维凝血；Ⅲ级为凝血严重，需要更换透析器和透析管路。
1.5 数据处理 应用 SPSS18.0 统计软件行数据处理 ，P＜0.05表示差异显著。
2 结 果 体外循环凝血程度比较：前2小时组卸除灌流后，有10例患者透析器Ⅰ级凝血，血路管静脉壶有少许絮状物，继续治疗；8例血路管静脉壶有血块堵塞，其中6例更换血路管静脉端后继续治疗，2例更换静脉端后静脉压高，引血不畅，回血后发现透析器Ⅱ级凝血，更换血路管和透析器后继续治疗；8例卸除灌流器后，透析器和管路Ⅲ级凝血，罢弃体外循环血液，更换血路管和透析器后继续治疗；后2小时组，患者均能顺利完成治疗，治疗结束后观察透析器和血路管，透析器Ⅰ级凝血6例，Ⅱ级凝血2例，Ⅲ级凝血1例，均未影响患者治疗效果；两组对比差异明显（P＜0.05），后2小时串联灌流器明显减少了体外循环凝血。
两组患者体外循环凝血程度比较（n）
3 讨 论 血液透析联合血液灌流治疗可以清除尿毒症毒素中的中大分子毒素或与蛋白结合的类毒素，弥补单一血透只能清除小分子毒素的缺陷，使用血液灌流联合血液透析的方法能有效清除患者体内的中分子物质，使患者皮肤瘙痒、睡眠、食欲和血压等有不同程度的改善，从而延长患者的生命，提高生活质量[3]。因此得到大部分维持性血液透析病人的认可，但在治疗过程中最严重的并发症就是体外循环凝血，如何降低凝血风险是我们临床透析护理工作中的重点。
血液透析联合血液灌流治疗过程中不同时机串联血液灌流器，是治疗过程中体外循环凝血发生率的关键。通过12个月的临床实践观察对比，治疗时间内前2小时串联灌流器发生体外循环凝血的风险较高，且发生凝血后，严重者中途需停止透析更换血路管和透析器，影响治疗效果，浪费血液，增加患者经济成本；治疗时间内后2小时串联血液灌流器，在不影响患者透析效果的前提下，明显减少了体外循环凝血发生例数，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 许彩萍，血液透析联合血液灌流治疗尿毒症并发症的护理导[J]. 全科护理，2013（22）：2066-2067.
[2] 刘敏，血液透析联合血液灌流治疗过程中灌流器拆卸方法分析理[J]. 中华护理杂志杂志，2013，09（48）：847-848.
[3] 黄家莲，朱艳，郭泽惠，等. 血液透析串联血液灌流治疗并发症的护理干预[J]. 现代医院，2012，07（12）：85-86.
论文作者:周霞
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第22期供稿
论文发表时间:2016/1/29
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