高绍山 杜松
泰安市中心医院 271000
药物热是患者因使用某一种或多种药物而直接或间接引起的发热，是临床常见的药品不良反应之一，占发热总数的2.5%-10%[1]，而抗菌药物是导致药物热最常见的药物[2]。抗菌药物引起的药物热比较隐匿，多数感染患者原有发热症状，所以临床上往往不易发现。如不能够充分了解抗菌药物相关的药物热，在患者继续发热时，往往会被认为抗感染强度不够而加强抗感染力度，这不仅会加重患者经济负担，还会造成病情进一步恶化，加重脏器功能的损害，更容易造成耐药菌的产生。本文对1例抗菌药物引发的药物热案例进行总结分析。
一、病史摘要：
1. 病例资料
患者女性，34岁，身高160cm，体重55kg。患者12天前无明显原因及诱因出现发热，体温达39℃，伴头痛，为搏动性疼，感头晕，恶心，为呕吐，无意识障碍，伴咽干，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频，在外自服“布洛芬缓释胶囊、藿香正气水”，未缓解。于当地卫生室输注“头孢哌酮舒巴坦钠 2g qd”共3天、“头孢拉定1g qd 利巴韦林注射液500mg”共4天，效果差。体格检查：体温：39.6℃ 脉搏：76次/分 呼吸：19次/分 血压：118/65mmHg，神志清楚，精神欠佳，口唇红润，扁桃体无肿大，右侧咽后壁见一黄豆大脓点。双肺叩诊过清音，呼吸规整，未闻及干湿啰音。腹壁柔软，无肌卫征，无剑下压痛，无反跳痛。双侧肾区无叩痛。辅助检查：降钙素原0.12ng/ml，D-2聚体6.86mg/L。血常规、血生化、尿常规、肝功能、感染性指标、血沉均未见明显异常。平素身体健康，无高血压病史，无冠心病史，无糖尿病史，无肝炎病史，无肝炎密切接触史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史。入院诊断为：发热原因待诊；急性化脓性咽峡炎？
2 诊疗经过
入院第一天，给予注射用盐酸莫西沙星、兰索拉唑钠静脉输液治疗药物治疗，第三天患者体温降至36.8℃，咽后壁脓点消失。第四天患者体温再度升高，最高达38℃，停用盐酸莫西沙星，加用复合维生素静脉输液治疗，患者体温降至37℃，之后体温维持在36.5℃-37℃之间，未出现其他不适，第七天患者自动出院。
二、分析讨论
患者经初始治疗体温降至正常，感染症状得到控制。之后再次发热首先排除肿瘤、结核、感染引起发热的可能。经肿瘤科会诊认为无肿瘤活跃迹象，不考虑由肿瘤引起发热；实验室检查未见结核感染相关证据暂不考虑由结核引起发热；回顾患者抗感染治疗药物，抗菌谱基本覆盖了大部分革兰阳性及阴性菌，包括非典型菌、特殊条件致病菌，感染已得到有效控制。由于患者临床表现较轻，无明显感染中毒症状，各项检查均未发现异常，除发热外自我感觉无其他任何不适，故感染引起发热可能性小，临床药师建议药物热可能性大，与临床医师讨论后停用所有抗菌药物，给予复合维生素营养支持治疗，患者体温降至37℃，之后体温维持在36.5℃-37℃之间，未出现其他不适，遂自动出院。
药物热为药品不良反应之一，以发热为主要特征，但基于疾病本身的变化，使之诊断较难，下述几点可提示药物热的诊断[3]：（1）原有发热经药物治疗后体温下降，继续用药升高；（2）原有发热者用药物后症状及一般情况好转，但体温反较用药前更高；（3）非发热患者用药后出现发热，不能用有疾病解释；（4）停用可疑药物后体温逐渐下降者；（5）无其他发热原因可循。该患者符合以上药物热的特点。
抗菌药物相关性药物热多数在给予抗菌药物后7～13 d出现，如有抗菌药物药物热史的患者可在用药后10 min～2 h出现[5]。药物热可呈现稽留热、弛张热、间歇热及不规则热，其中以不规则热为最多见。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆解热镇痛药的使用及物理降温的干预会干扰发热的自然过程，中等程度的发热最为常见。由抗菌药物引发的药物热，一般可伴有皮疹、关节酸痛、扁桃体肿大、畏寒、寒战、头痛、血管神经性水肿、胸闷，其中以畏寒、头痛、皮疹、关节酸痛多见抗菌药物相关性药物热通常伴有嗜酸粒细胞绝对值升高，白细胞降低，血小板降低，血清总IgE值升高。其中以嗜酸粒细胞绝对值升高和血清总IgE值升高为常见[6-7]。
近年来随着临床治疗药物的增多及抗菌药物的过度使用，以及对药物不良反应监测的完善，药物热报道增加。其发生机制可能与下列因素有关[4]：（1）药物的变态反应；（2）特异质患者使用某些药物时引起溶血性贫血或恶性高热所致；（3）药物混有致热源；（4）雅里希一赫克斯海默反应；（5）药物毒性反应。
治疗药物热最有效的方法是停止使用有关的药物，一般情况下使用多种药物治疗的患者，每2～3 d有计划地停用1种药物，首先停用最有可能引起发热的药物，以确定是由哪种药物引起的发热，若病情需要也可换用其他药物，对严重的高热患者，应果断停用所有药物，换用或不用其他药物。药物热一般不需特殊处理，需要时可给予补液，以防止水、电解质紊乱，也可配合使用物理降温（冰敷），必要时肾上腺皮质激素或抗组胺药，但对酒精过敏者，禁用酒精擦浴。钙剂、抗组胺药、解热镇痛药亦能引起药物热，因此不主张使用。
三、体会
可致药物热的药物种类繁多，常见的药物有抗菌药物、抗惊厥药、抗心律失常药及其它心脏病用药等，其中β-内酰胺类抗菌药物报道较多，在临床治疗中，应警惕以上药物引起的药物热。预防药物热，首先应严格掌樨药物的适应证和禁忌证，避免药物滥用或不合理使用，用药前应仔细询问患者的过敏史，如对某种药物过敏则不应重复使用，一旦确定引发药物热的具体药物，应明确告知患者今后禁止使用这种药物，以免再次使用后产生严重的不良反应。
临床药师应熟悉药物热的诊治，提醒医师给予足够的重视，如果患者原发病已有好转，而体温仍高，或体温一度降低又再度升高，临床上又找不到引起发热或发热加重的确切病因时，应首先考虑药物热的可能。药物热的诊断虽然日前缺乏特异性指标，但临床药师可以通临床经验的积累和查阅大量文献总结药物热的发病机制和临床表现，帮助医师对药物热做出鉴别诊断并及时采取适当的治疗措施，以提高临床诊疗水平，保障患者用药安全，避免和减少药源性损害事件发生。
临床药师作为临床治疗团队中的一员，应发挥自身专业优势，结合具体药物及病情，协助临床医师排查药物相关风险，为临床提供安全、有效的药物治疗方案。
参考文献：
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论文作者:高绍山,杜松
论文发表刊物:《健康世界》2018年6期
论文发表时间:2018/5/29
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