2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150040
【摘要】中医内科学是中医学的主干课程，在整个中医学教育中占据了十分重要的地位。如何让学生深入理解和掌握所授内容，提高学生在临床上发现问题、分析问题以及解决问题的能力，一直是教师教学和学生学习的重点和难点。
【关键词】中医内科学；案例；推衍教学法
Application of Deduction Teaching Method Based on Clinical Cases in the Diagnosis and Treatment of TCM Internal Medicine
Zheng Lihong 1 Wang Haiqiang 2 et al
（1. The Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine, Harbin 150001, China；2. The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine, Harbin 150040, China）
【Abstract】 TCM internal medicine is the main course of traditional Chinese medicine, and it plays an important role in the whole of traditional Chinese medicine education. How to enable students to deeply understand and master the content, improve students' ability to find problems, analyze problems and solve problems in the clinic has always been the focus and difficulty of teacher teaching and student learning.
【Key words】TCM internal medicine; case; deductive teaching method
中医内科学是中医学的主干课程，也是中医基础理论课与临床各学科的桥梁课程，在整个中医学教育中占据了十分重要的地位。一直以来，中医内科学课堂教学多以填鸭式课堂讲授为主，教学方法单一，学生处于被动地位，且中医内科学课程涵盖内容广泛，病证复杂，各章节之间教学内容互有许多交叉和重复之处，知识点易于混淆，难于记忆和掌握，因而易使学生感到枯燥乏味，难以调动学生学习的积极性和主动性，临床思维薄弱，导致理论与实践脱节，临床实践能力不足[1-2]。如何让学生深入理解和掌握所授内容，提高学生在临床上发现问题、分析问题以及解决问题的能力，一直是教师教学和学生学习的重点和难点。
临床案例教学法是基于一定教学目标，选择相应的教学案例，让学生切身的代入案例之中，从医生的角度思考问题，运用自己所学的理论知识分析、讨论问题，从而提高其分析问题、解决问题能力的一种教学方法。它以学生积极参与为特征，强调师生对案例的共同探讨，要求教师与学生积极互动，避免了教师灌输式讲解。而且案例具有鲜明的直观性和形象生动性，能够补充教材之不足，实现理论与实践相结合，并且案例一般都涵盖很多知识点，信息量大，能够最大限度地调动学生学习积极性和主动性，同时要求学生能够综合运用相关知识点，有助于提高学生综合分析问题的能力[3-4]。
推衍教学法就是在学生有一定基础理论知识的基础上，根据新课程所共有的规律性，由教师通过采用问题、启发、讨论等教学方式进行教学，指导学生运用已知知识进行积极思考和探究，从而逐步推衍出新的知识点而达到提高教学效果的一种教学方法[5]。不仅保留了知识的全面性与系统性，还从各个角度拓展了学生的专业能力，一方面使传统教学法的优势得到了充分的发挥，一方面对各种新型教学法进行了综合。
现结合多年教学经验，探讨以临床案例为先导，阐述推衍教学法在中医内科学辨证论治部分的应用。
一、学生分组
根据学生知识掌握水平和学习情况等将学生分成若干组，每组8-10 人，共同参与组内讨论，并由任课教师随机选择组内一位同学作为代表发言。
二、临床案例选择和运用
合理选择和运用临床案例是本教学法在中医内科学理论教学中成功运用的关键之一。因此，案例的选择显得尤为重要。案例分为两类，根据其复杂程度安排在不同阶段运用。一类作为引导案例，在开始讲解分证论治部分之前，将引导案例展示给学生，让学生带着问题进行接下来的学习。对于这类案例，最好选择一个相对简单的临床案例，内容设计主要包含患者病史、临床表现、查体情况、辅助检查结果等，这样能直接反映疾病的真实情况，让学生思考病例的诊断、辨证、用药等问题。另一类作为提升训练类案例，在分证论治内容讲授结束后，对引导案例讨论讲解后，选择一个相对复杂的临床案例进行分组讨论，查看学生整合、综合运用知识的能力，培养学生的临床思维和诊疗能力，学以致用。这类临床案例可有一定的复杂性，能反映课程要点、重点和难点，并且中医用药特点突出，可选取近现代名家验案。
三、推衍教学设计
首先，在讲解分型论治之前，先提供引导案例给学生，让学生在学习过程中思考教师所提供临床案例的诊断、辨证分型、治疗方药等问题。其次从病因病机角度对疾病的分型进行推导，让学生掌握疾病可分为哪几种证型，哪些属于虚证，哪些归属于实证。然后采用反向推导和正向推导相结合的方式让学生理解并掌握每一种证型的临床表现、病因病机、治则、治法方药。在此过程中要打破书中疾病各证型排列顺序，以防有学生在预习和上课过程中按书中顺序即可“未讲先知”，过早了解教师要推导的内容，影响学生在课堂的专注力和思考的积极性。所谓反向推导，即在讲授中先不告知学生疾病证型，而是通过依次提供主症、兼症、舌脉，让学生逐步推断出所呈现症状属于何种证型。然后告知学生答案是否正确，提问如何治疗及用药。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆例如在讲解胃痛这一章节辨证论治部分时，在授课PPT上先显示主症“胃脘疼痛”，让学生思考，这个主症“提示什么病？”或者“你先考虑是什么问题？”明确主病以后，接着PPT显示“胀满拒按”，让学生接着思考“这又属于哪种类型的胃痛呢？”“都有哪种胃痛会出现类似症状？”“这可能是实证还是虚证？” “寒证还是热证？”在此过程中可能有部分同学有不同的想法和推论，教师要尽量注意每个同学的表现，及时发现推论偏离方向的学生，并予以适当引导，但不必完全纠正，接下来在PPT显示“嗳腐吞酸”，让学生思考“这又提示什么呢”“考虑会是什么证型？”“既往的认知中什么情况可见嗳腐吞酸？”在此阶段，大部分同学可能已经推断出正确答案，接着显示“或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食大便不爽得矢气及便后稍舒”
让学生自己判断是否符合推断，教师可以引导说“再看看舌脉是否支持你们的诊断呢”，或者提问“如果是此类证型，舌脉应该是什么样的？”此时ppt显示舌脉情况，可以适当扩展弦脉、滑脉各自含义及见于何种病证及相应鉴别。学生基本诊断推导完成，此时显示正确证型。可以对学生予以表扬，肯定他们的能力。进一步提问“此证型该如何治疗、方药？此方还能治疗何种疾病？配伍含义”等。
所谓正向推导，即先在PPT上随机显示出疾病的某一证型，之后提问让学生思考这种证型的主症是什么？伴随症状、舌象、脉象如何？以及该如何治疗。例如胃痛的肝气犯胃型，在PPT上先显示“肝气犯胃”，之后提问“肝气犯胃型胃痛，最主要的临床表现应该是什么？”接着可以提问或讲解，“何为肝气犯胃？它是如何产生的？”从而加深对病因病机的理解，“除了主症之外还应该会哪些其他相伴随的症状呢？”可以从肝的主要生理功能特点，主情志，调畅气机等方面入手，逐一讲解。提问“肝气犯胃型胃痛舌象、脉象如何？”“治疗原则？方药？学过的或听说的哪些疾病会用到这个方药”等等，正向推导即完成。可以引导学生进行归纳总结疾病某一证型临床表现即为主要症状加分型的伴随症状，那么肝气犯胃型胃痛临床表现就是胃痛特点加肝气郁结表现。接着可以对疾病各证型表现进行适当归纳总结，以便于学生记忆和理解掌握，这需要一定的知识储备，经过前几个章节的学习后可以进行。例如以阴虚的胃痛就是胃痛的特点结合阴虚表现，以此类推心阴虚之心悸、肺阴虚咳嗽、肝阴虚之胁痛、肾阴虚之腰痛等等。
在所有证型讲授完毕，学生充分理解后，讨论讲解引导病例，然后教师将准备的提升训练案例供学生思考，针对案例的诊断、如何分型、病因病机分析、治疗、方药、某些特殊症状的病因病机进行分组讨论，由教师随机指定每组中的同学作为代表发言，最后由教师对讨论进行点评和总结，讲解和分析重点问题。
四、体 会
在中医内科学理论教学中，因课程内容涉及中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学及相关中医经典古籍，且每种疾病都是由疾病定义和概述、病因病机、诊断要点、辨证论治等部分构成，内容繁复，学生难于理解和记忆，特别是辨证论治部分，每种疾病一般都有4-7个证型，又涉及不同方药，因而极易混淆。加之传统课堂教学是以教师为中心的单一讲授为主，难以调动学生学习的兴趣和主动性，导致学生对知识的综合运用能力差，不利于学以致用，学生的临床诊断能力、辨证分析能力及选方用药能力不足。中医内科学教学的最终目的是培养学生良好的中医临床思维，提高未来临床工作者的临床诊治能力。这就需要学生将所学各部分知识以及疾病之间的异同与联系融会贯通，提高综合分析问题的能力和临床诊疗水平。因而需要发挥学生主体性、教师导向性以及师生互动性，实现提高学生综合运用知识发现问题和解决问题的能力。
因此，单独采用临床案例教学法或推衍教学法都难以实现上述目标，而基于临床案例的推衍教学法则提供了一种较好的选择。对学生而言，本教学法使学生成为了课堂的主体，他们学习的主观能动性被充分调动，能够积极主动学习，其创造性思维和临床思维能力也得到了锻炼和培养。同时，临床案例给学生带来了深刻的感性认识，缩小了理论与临床实践的距离，能使学生更深刻地理解和掌握所学知识，并综合利用这些知识去发现问题和解决问题，为以后临床诊疗工作奠定坚实的基础，从而提高教学质量。
但在教学过程中也发现，在推导过程中，每种证型讲授顺序同书本是不一致的，正向推导和反向推导的PPT内容显示顺序也不同，所以需要授课教师花费一定时间用心制作课件，增加了教师的时间和精力投入。在授课过程中教师也要认真观察学生对问题的反应，及时了解学生知识理解和掌握情况，必要时予以适当引导，这就要求教师具有一定临床经验，并具有较强的知识扩展以及知识融合能力、病例分析能力，对语言表达能力有较高要求。还要尽可能引导学生全员参与推导和讨论，在学生讨论时，一般因为人数偏多，难以每个人都进行发言阐述，建议进行分组，但不指定发言的同学，等讨论结束后，教师随机指定组内一位同学发言，这样避免学生在讨论过程中不积极参与、开小差的情况。正向推导和反向推导思维方式和考察要点不同，可以互相结合，否则单一推导方式容易产生枯燥情绪，最初学生学习内容较少时可以反向推导为主，根据学生知识掌握情况，决定教师讲解和师生推导所占比例，随着学生知识水平不断提升，学生推导的比例也逐渐加大，渐进式的由教师主导转换为学生主导。最后，此教学法对学生基础知识也有一定要求，需要学生复习相关中医基础知识，基础知识过于薄弱将影响学生课堂参与的积极性和对新知识的理解。
该教学方法就临床案例或相关问题进行讨论和推导时，它改变了传统的灌输式教学模式，能充分调动学生学习的兴趣和积极性，学生在课堂的“抬头率”明显提高，课堂气氛活跃，增强了学生沟通交流能力、团队合作意识。有助于学生形成良好的中医临床思维，提高学生临床诊疗能力。此种教学法在中医内科学理论与实践之间架起一座沟通的桥梁，有助于学生建立临床思维方法和辨证框架，提高学生综合分析和解决问题的能力，值得在中医内科学理论教学中推广。
参考文献
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论文作者:郑丽红1, 王海强2,,王东岩 1,赵阳1
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第05期
论文发表时间:2019/7/1
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