（中南大学湘雅二医院产科 湖南长沙 410000）
摘要：目的 探讨妊娠合并主动脉夹层患者的围术期管理方法。方法 收集2013-2016年6例妊娠合并主动脉夹层患者的临床病例进行回顾性总结。结果 妊娠早期1例，妊娠晚期及产褥期5例；既往有马凡氏综合症者3例，高血压史者1例；主动脉夹层分型采用Stanford分型标准，A型3例，B型3例。Stanford A型患者均采取以Bentall术为基础的手术治疗，2例产妇及围产儿均存活，1例产妇存活围产儿死亡，1例患者因术后出现心室纤颤及心排量综合征死亡。Stanford B型患者行主动脉夹层覆膜支架腔内修复术，2例产妇及围产儿均存活，1例产妇存活围产儿死亡。结论 妊娠合并主动脉夹层患者病情凶险，发展迅速。快速评估及明确诊断，加强围术期精心的监护，做好疼痛护理、心理护理及并发症的预防等是手术治疗成功及维护母婴安全的关键。
关键词：妊娠；主动脉夹层；马凡氏综合征；护理；围手术期
主动脉夹层（Aortic Dissection，AD）是一种少见的严重危及患者生命的心血管疾病[1]，主动脉夹层（AD）按照Stanford分型[4]为两类，A型主动脉夹层（病变累及到升主动脉），B型主动脉夹层（病变未累及到升主动脉）。该疾病患者发病24h内死亡率在40%左右，且均以动脉破裂引起，病情凶险，抢救成功的可能性极小[5]。而手术是治疗急性主动脉夹层的唯一有效方法。我国治疗主动脉夹层的手术技术已经比较成熟，但术后并发症和患者死亡率仍然较高。所以患者成功手术至完全康复更需要严密的围术护理计划并准确实施。目前，文献报道该疾病的治疗及护理较少，可借鉴的护理经验有限。本报告就本院2013-2016年收治的6例妊娠合并主动脉夹层患者的临床资料进行回顾性分析，探讨妊娠合并主动脉夹层的围术期管理，提高母婴存活率。
1.临床资料
1.1 一般资料
本报告6例妊娠合并主动脉夹层患者，临床资料详见表1。年龄22~35岁，平均27.7岁；妊娠早期1例；妊娠晚期及产褥期5例；既往有马凡氏综合征者3例、高血压史者1例；主动脉夹层分型采用Stanford分型标准，A型3例，B型3例。
1.2治疗及预后
Stanford A型患者3例，其中1例妊娠晚期合并主动脉夹层患者同期行剖宫产术和Bentall术+全弓置换+降主动脉支架象鼻术；1例产褥期A型主动脉夹层患者采取以Bentall手术为基础的手术治疗，此2例产妇及围产儿均存活；另一例妊娠早期合并A型主动脉夹层患者先予以人工流产，后Bentall术+右冠状动脉旁路移植术+左房室瓣置换+右房室瓣成形术，患者术后出现心室纤颤及心排量综合征，抢救无效死亡。Stanford B型患者3例行主动脉夹层覆膜支架腔内修复术；其中2例病情稳定后予以剖宫产术，产妇及围产儿均存活；1例病情稳定后行剖宫流产术，产妇术后恢复顺利。
2.围术期管理
2.1 术前管理
2.1.1 控制血压 主动脉夹层最常见的致病因素为高血压。急性期有面色苍白、冷汗、周围性紫绀等表现，病理生理表现为高血压、动脉壁撕裂引起疼痛，继而使血压升高、血流搏动增加，冲击动脉血管壁促使夹层的发展，因此，有效地控制血压和降低心率是治疗成功的关键。一经确诊就应立即进行严密的生命体征监测，尤其是观察心率和血压的动态变化[6-7]，持续心电监护。2014年欧洲心脏病学会（ESC）主动脉疾病诊疗指南推荐，对于主动脉夹层患者应维持血压在100~120/60~70mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率60～70次/分[8]，从而使病情控制，防止主动脉夹层继续剥离。入院后根据患者血压情况，对血压高者给予使用硝普钠泵入快速降压，同时辅以β受体阻滞剂减慢心率[9]。动态监测患者病情、血压、心率控制达目标水平，预防出现异常情况。
2.1.2 心理干预 主动脉夹层疾病进展快，病死率极高，且妊娠合并主动脉夹层对孕妇及胎儿都是致命的，患者担心自身及胎儿的安全，加之手术费用高、风险大及医院陌生的环境，患者多出现悲观、焦虑、沮丧、恐惧等不良情绪，情绪不稳定会加剧血压和心率不稳定，甚至加重病情。因此，应重视患者心理护理，术前充分做好心理疏导及有效沟通，为患者讲解疾病相关知识、分享成功案例，增强患者战胜疾病的信心。主动关心、安慰患者，及时解答患者内心疑虑，并运用安慰、支持等沟通技巧，同时重视家庭尤其是丈夫的支持和关爱。
2.1.3 疼痛管理 疼痛是主动脉夹层患者最典型的临床表现，其特点多为胸部持续性撕裂样、刀割样剧痛。对主动脉夹层患者使用数字疼痛的动态评估法[10]对患者疼痛进行评估，评估疼痛的性质、部位、程度，加重与缓解情况。重视患者主诉，如患者自诉剧痛后疼痛骤减，应警惕主动脉夹层破裂出血的可能。如有疼痛部位的改变或加剧时，应及时通知医生。当患者疼痛难忍时，易引起患者情绪不稳定，血压波动，遵医嘱适时给予吗啡、哌替丁等药物镇痛，但需要注意吗啡由抑制呼吸和降低血压的不良反应。
2.1.4 一般护理 绝对卧床休息，翻身动作轻柔，避免情绪激动，给予低盐、低脂、半流质饮食。根据患者口味提供易消化食物，少量多餐，不过饱。指导患者床上大小便，保持大便通畅，告知患者忌用力大便或咳嗽。进行护理工作中避免患者活动度过大而引起血压波动。遵医嘱严格记录出入量，严格控制入量及输液速度，避免加重心脏负荷。
2.1.5 胎儿监测 主动脉夹层及妊娠期高血压患者均可能影响胎盘的血供，甚至引起胎儿宫内窘迫。妊娠中晚期患者因雌、孕激素的影响是血管壁弹性降低脆性增加，且孕期血容量增加，尤其孕32～34周，血容量增加至最高峰，心脏负荷加重，增加了主动脉夹层破裂的可能。故应加强胎儿的监测，了解病情对胎儿的影响，本报告中常规对妊娠中晚期孕妇进行胎心胎动监测。术前每小时听诊胎心，并做好记录，同时持续低流量吸氧2~3L/min，防止发生胎儿窘迫[10]。发现胎心胎动异常及时报告医生。
2.2 术后管理
2.2.1 血压的管理 术后严密监测生命体征，每30min巡视1次，并做好记录，有异常情况及时通知医生。Bentall术后有较多的吻合口，动脉血压骤升可至吻合口破裂、出血而导致脑血管意外；动脉血压低则可导致心脏及重要脏器供血不足。支架植入术后，因腔内支架在心搏动和高速血流作用下，可造成远端移位或管腔扭曲、成角，甚至主动脉瘤破裂等意外[11]。所以严密监测，控制理想的血压，最大限度的降低血压波动是大血管手术术后护理的重点。应避免一切引起血压升高的影响因素。术后遵医嘱血压高者可予以硝普钠0.3～10.0ug/（Kg.min）微量泵入，并根据术前基础血压、年龄、病情调节滴数。硝普钠使用过程中避光使用，不得随意终止。
2.2.2 呼吸道管理 术后早期应用呼吸机辅助呼吸，保持呼吸道通畅维持PaO280～100mmHg，PaCO235～45mmHg。每 2 h 翻身一次，及时清除患者呼吸道及口鼻腔分泌物，吸完痰后予以膨肺治疗，预防肺不张[12]。拔管后及时予以雾化，拍背体疗，鼓励患者进行有效咳嗽。
2.2.3 循环监测 严密监测动态血压，神志、瞳孔、动态血压、中心静脉压、引流量、尿量，反映心功能各项指标的变化。并根据监测结果，严格管理容量。每小时准确详细记录出入量。保持引流管通畅，严密观察引流液的颜色、性状及量，有无血凝块，防止堵塞。如果血压骤降，引流量达4ml/（Kg.h）左右，警惕吻合口出血的可能，应立即报告医生。由于循环时间长，由于主动脉夹层影响肾脏灌注不足，而低温停循环、体外循环时间延长均可导致炎性介质释放，与缺血性再灌注损伤协同会引起肾损害[13]。故应严密观察尿的性状，保持尿量1～2mL/（h·kg），每小时记录尿量，颜色，性状。
2.2.4 剖宫产术后管理
2.2.4.1 一般护理 绝对卧床休息，不要擅自起床，避免发生意外。保证每日10h~12h睡眠。避免因大便干硬，造成排便屏气用力，排便后5min内严密监测血压，在此期间患者心脏做功大，血压上升明显。排便困难者，遵医嘱予以开塞露帮助排便。
2.2.4.2减轻心脏负担，预防并发症的发生（1）预防产后出血 产后出血是产科常见而又严重的并发症，是孕产妇死亡的重要原因。术后应严密观察子宫收缩及阴道流血的情况。术后6小时内注意宫底高度，每30分钟按摩子宫1次，观察子宫收缩及恶露排出情况，定时查看恶露的颜色、性质、气味、量（其量与月经量接近或略多），密切观察血压变化并做好记录，出现异常情况及时通知医生。由于患者为产后出血高危人群，应保持静脉通畅，充分做好输血和急救准备。（2）腹部加压砂袋 胎儿娩出后腹压下降，大量血液从子宫进入体循环，加重心脏负担，增加主动脉夹层破裂的危险[13]，因此剖宫产术后立即给予砂袋（2.5kg）腹部加压24小时，以防诱发心力衰竭。
2.2.4.3伤口及皮肤护理 制定相应的护理计划及措施，遵医嘱予以会阴抹洗，每天两2次，并指导患者及时给予温水擦洗，更换会阴垫。保持皮肤清洁干燥，2h更换一次体位，给予受压部位贴减压贴，避免发生压疮。腹部伤口每日换药，保持敷料干洁，密切观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落等。
2.2.4.4 预防急性乳腺炎 急性乳腺炎是产后常见的疾病。不宜母乳喂养者，应遵医嘱给予生麦芽泡水服、芒硝外敷乳房退奶，防止乳汁淤积堵塞乳腺管引起乳腺炎。每日观察乳房充盈情况，指导病人少食汤类，避免乳房肿胀。
2.2.4.5有效镇痛 剖宫产术后带来的伤口疼痛及子宫收缩痛可引发患者不良情绪，导致血压升高，心率增快，造成远端移位或管道扭曲，甚至有主动脉破裂等意外，因此术后也需动态评估患者疼痛部位、性质及持续时间，遵医嘱给予积极镇痛及镇静。同时协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，家属陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。
3.讨论
3.1 主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种严重危及患者生命的心血管疾病，病情凶险，临床上少见且产妇及胎儿病死率极高。早诊断、早治疗是降低病死率的关键。血液对血管壁的压力增大可增加主动脉夹层破裂的风险，因此血压是观察病情的重要指标，应密切监测术前术后血压变化在监测过程中如发现血压突然大幅下降，要警惕动脉夹层破裂。重视心里护理，术后适度镇静、镇痛，注意疼痛及不良情绪引起高血压及血压波动发生。重点预防术后恶性心率失常、大出血、多脏器功能不全的发生。对于妊娠合并主动脉夹层特殊患者，应全面考虑孕妇及胎儿情况，多科会诊，有效沟通，以制定治疗及护理方案。密切观察病情变化并给予围术期严密监护和精心护理，才能守护产妇及围产儿的安全。
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论文作者:余芳
论文发表刊物:《航空军医》2019年6期
论文发表时间:2019/9/5
标签：主动脉论文; 夹层论文; 患者论文; 术后论文; 血压论文; 产儿论文; 病情论文; 《航空军医》2019年6期论文;