罗昊天 张中星 陈虹（通讯作者）
（重庆医科大学附属第一医院 重庆 400000）
【摘要】目的：分析肺栓塞合并肺结核患者的临床特征，旨在提高肺栓塞合并肺结核患者临床早期诊断率。方法：收集2012年1月至2016年5月在重庆医科大学附属第一医院诊断为肺栓塞的399例患者作为研究对象，将肺栓塞合并肺结核的17例患者作为结核组，其余382例肺栓塞患者作为非结核组。结果：结核组较非结核组体重指数（body mass index，BMI）更低，咳嗽、咳痰发生几率增高，白细胞计数更高，血浆D-二聚体计数更高，心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTNI）更高，差异具有统计学差异（P<0.05），两组间的简化急性肺栓塞严重程度指数（sPESI）评分、在肺栓塞相关的院内死亡率等方面无统计学差异。结论：肺栓塞合并肺结核患者年龄较非结核组高，BMI值更低，容易合并咳嗽、咳痰症状，当抗凝治疗不缓解，cTNI、BNP等持续增高，需要警惕合并肺结核可能。
【关键词】肺栓塞；肺结核；临床特征
【中图分类号】R563.5
【文献标识码】A
【文章编号】2095-1752（2018）14-0087-02
1.背景
肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)是栓子阻塞肺动脉引起的一组临床综合征,引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)，静脉血栓形成的危险因素主要包括固定、手术、创伤或激素治疗等[1]，除此以外，急性与慢性感染也可致静脉血栓形成，如肺结核[2,3]，其发生机制主要是由于结核杆菌或利福平的使用导致血管内皮损害，刺激血小板附着和聚集，激活凝血反应，导致血栓形成[3-6]。有研究发现活动性肺结核引起VTE的风险接近癌症[3]。目前大型临床研究报道肺结核合并肺栓塞的发病率仅约占1%[7]，总体病人数量少，相关临床研究数量不多。本文的目的是通过对比肺栓塞合并肺结核与不合并肺结核的临床特征来探讨肺栓塞合并肺结核的临床特点，旨在提高临床早期诊断率。
2.材料和方法
2.1 一般资料
本研究回顾了2012年1月至2016年5月于重庆医科大学附属第一医院确诊的399例PTE患者作为研究对象，将肺栓塞合并肺结核患者17例作为结核组，其中男性11例，占64.7%，年龄在68.61±13.01岁。其余382例肺栓塞患者作为非结核组（包括合并结核性胸膜炎、淋巴结结核、肠结核、骨结核等肺外结核的肺栓塞患者），其中男性196人，平均年龄62.27±15.04岁。通过我院电子病例系统收集两组患者的一般情况及临床表现及辅助检查，包括：姓名、性别、年龄、民族、身高、体重、基础疾病、相关危险因素、症状、体征、血常规、血浆D-二聚体、N末端原B型利钠肽（NT-proBNP）和肌钙蛋白I（cTNI）、sPESI评分、心电图、心脏彩超、X线胸片、肺动脉CT血管造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）、双下肢静脉超声及预后等。住院期间死亡率统计对象为肺栓塞或者肺结核病情进展或相关治疗药物不良反应等导致的死亡患者，排除其他原因导致的死亡患者。
2.2 纳入标准与排除标准
纳入标准：（1）符合CTPA检查确诊的肺栓塞患者，且住院治疗。（2）肺结核诊断需符合以下标准中任意一条及以上：①痰液、支气管镜检查采集的标本（包括灌洗、刷检、病检、针吸等）中结核分枝杆菌培养阳性；②抗酸杆菌涂片阳性且抗结核治疗有效；③聚合酶链反应(PCR)阳性且抗结核治疗有效；④肺活体组织检查符合肺结核表现；⑤影像学符合肺结核表现，缺乏病原学证据，但抗结核治疗有效。
排除标准：（1）在重庆医科大学附属第一医院住院期间行CTPA检查确诊的肺栓塞，但未住院治疗；（2）临床疑似肺栓塞，但缺乏CTPA等影像学依据的患者不纳入；（3）CTPA检查提示肺动脉栓塞，但临床证实为非静脉血栓栓塞（VTE），如癌栓、羊水栓塞等。
2.3 统计学方法
使用SPSS22.0统计分析，二分类变量使用卡方检验，计数资料以百分比表示，以P<0.05为差异有统计学意义。观察组与对照组之间的连续性变量进行t检验，计量资料以（x-±s）表示，以P<0.05为差异有统计学意义。
3.结果
比较两组患者一般情况，发现结核组年龄较非结核组高，且结核组BMI值明显低于非结核组，差异具有统计学意义（见表2），尽管结核组男性所占比例较非结核组增高，但统计学发现差异无统计学意义（64.70% vs 51.30%，P=0.28）。
临床表现统计发现，399例患者中171例PTE患者存在咳嗽（42.86%），咳痰131例（32.83%），发热54例（13.53%），胸痛52例（13.03%），呼吸困难192例（48.12%），咯血42例（10.53%）。两组症状学比较结果（表1）显示，结核组与非结核组在咳嗽、咳痰项存在统计学差异，余项无明显差异。
比较两组之间检验标志物发现，与非结核组相比，17例结核组中有5例（41.67%）白细胞计数高于正常，非结核组中106例（36.18%）升高，但两组间升高比例及数值均没有统计学差异（P＞0.05）。17例结核组中有15例（88.24%）D-二聚体检查提示阳性结果，与250例（65.44%）阳性结果的非结核组相比，具有统计学差异（P＜0.05），且结核组D-二聚体计数升高程度也远高于非结核组。本研究也发现结核组cTNI、NT-pro-BNP值更高，结果有统计学差异（P<0.05）。共有299例研究对象有完整CTPA检查图像，其中仅有49例（16.39%）存在主干血栓，其中结核组2例（15.38%），非结核组47例（16.43%），两组间无统计学差异（P＞0.05）。
研究收集了两组患者住院期间及出院后30天内死亡率，结核组中没有患者死亡，非结核组中总共死亡9例，排除其他原因导致的4例死亡，肺栓塞相关死亡总共5例，占非结核组的1.3%，两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。
4.讨论
本研究肺栓塞合并肺结核组在发热、胸痛、呼吸困难、咯血、白细胞水平等临床表现、辅助检查等方面与非结核组相似，容易发生肺结核及肺栓塞的漏诊。研究发现，与非结核组相比，合并肺结核的肺栓塞患者平均年龄偏高，其结论不同于单纯肺结核的流行病学分析提示以青少年为主的特点，提示青年肺栓塞患者中合并肺结核的比例不高，而老年肺结核患者疗效不佳时，应考虑到合并PTE可能。本研究也发现结核组的BMI值显著降低，与Hyeyoung Park等[8]的研究结论相同，其原因与结核杆菌的作用有关。
研究比较了两组间的临床症状，发现合并肺结核的肺栓塞患者咳嗽、咳痰的比例显著增高，尽管该症状均为肺结核、肺栓塞常见的临床表现，但在两组之间的发生率差异极大。有研究对2012年四川省的肺结核患者进行流行病学调查，发现活动性肺结核患者发生咳嗽、咳痰的比例高达69.64%[9]，而2014年ESC肺栓塞指南中统计的肺栓塞患者临床症状中咳嗽的发生率为23%[1]，可见该症状在两类疾病间有明显差异，也与本研究结论相同。因此对反复咳嗽、咳痰且抗凝治疗效果欠佳的肺栓塞患者，需要警惕合并结核可能。两组间发热、胸痛、呼吸困难、咯血等临床表现直接的差异尽管缺乏统计学意义，但从发生率分析，可见肺栓塞合并结核组的各种临床症状发生率均较高。
肺栓塞可导致患者白细胞计数、D-二聚体增高，且两者在肺栓塞的诊断及分级中起着重要的作用。张必磊等[10]的研究发现白细胞计数从高危、中危到低危患者呈递减趋势，说明白细胞升高对急性肺栓塞患者的危险分层有一定的价值。结核杆菌感染所致的肺结核病也容易合并两者水平增高，因此，本研究对该项目进行比较，结果发现两组白细胞水平无明显差异，但结核组D-二聚体阳性率及升高程度均高于非结核组。现有的研究缺乏两组之间的对比，但有研究发现肺栓塞患者的D-二聚体可以是正常人的6-28倍[11]，肺结核的D-二聚体水平较健康人明显升高2～3倍[12]。研究也发现结核组cTNI、NT-pro-BNP水平更高，提示与非结核组相比，前者更易出心肌损伤。肺结核可通过引起血液高凝[13]和血管内皮损伤[14]等机制导致静脉血栓形成，既可因此形成肺栓塞、右心功能障碍，严重的肺结核病也可致右心后负荷过重引发右心功能不全，因此，两者合并时心肌损伤标志物升高更明显。
最后，研究对两组患者死亡风险及死亡率进行了统计，结果发现住院期间及出院后30天内死亡率方面并无明显差异。检索国内外相关文献，发现肺栓塞合并结核的发病率不高，由于样本量不足，相关的研究主要以个案报道为主，缺乏死亡率比较。尽管本研究中死亡率无明显差异，仍需要更多大样本的研究进行证实。
本研究仍存在很多不足，我们的研究是单中心回顾性地研究，不可避免产生选择偏倚。本文通过对399例肺栓塞患者进行分析，初步总结了肺栓塞合并肺结核患者的临床特征，提出了在肺栓塞合并肺结核较肺栓塞不合并肺结核患者年龄更大，BMI值更低，D-二聚体计数、cTNI、NT-pro-BNP水平更高，以期能帮助临床医生提高对肺栓塞合并肺结核的认识。
【参考文献】
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论文作者:罗昊天,张中星,陈虹（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第14期
论文发表时间:2018/5/9
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