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破伤风是破伤风杆菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素进入机体而引起骨骼肌痉挛的一种特异性感染［1］。发病后病情多较严重，病死率较高，平均病死率为20%-30%，重型可达70%。破伤风梭状杆菌为革兰氏阳性厌氧菌，该菌在无氧环境迅速繁殖，并产生与神经组织有强大亲和力的外毒素。早期表现为咀嚼肌受累、张口困难，随后牙关紧闭、面肌痉挛、口角外牵呈苦笑面容[2、3]。护理工作在成人重症破伤风发病及病情控制中的作用逐渐受到国内外医学界的重视。
1、发病机制
破伤风是由神经毒素－破伤风痉挛毒素引起的疾病，该毒素由破伤风梭状芽孢杆菌释放，经外周运动神经的轴索或血液、淋巴途径到达中枢神经系统，与脊髓前角抑制性神经元相结合，阻断神经末梢向肌肉释放乙酰胆碱，使得肌肉张力增加，引起肌肉强直，伸肌和屈肌同时痉挛。破伤风导致的自主神经系统功能障碍表现为患者多汗、血压波动、心动过速以及心律失常，儿茶酚胺生成增加等［4］。
2、护理措施
2.1 基础护理
2.1.1 病房环境
安排患者住进单人病房，实现隔离患者，病房内并保持安静，温度保持在15℃至20℃之间，湿度保持在50%～60%。避免房间光线过于充足[5]，降低光线对患者的刺激，减少患者痉挛的发作。同时，声音、寒冷等同样会刺激到患者，应避免病房中出现这些刺激因素。患者镇静后，各项护理操作尽量集中在使用镇静药物三十分钟之后，避免不必要的刺激。
2.1.2 做好病人的口腔护理和会阴护理。
患者口腔分泌物较多，牙关紧闭，口腔护理尤为重要。护理过程中必须有2名护士，妥善二次固定气管插管，防止患者咬管或吐管，密切观察患者气管插管的刻度和通畅性，观察口腔粘膜的性状，观察人工气囊的压力是否在合适范围之内。为防止患者因膀胱括约肌肉痉挛导致尿潴留，及时给予留置导尿，一日2次会阴护理防止发生导尿管相关性尿路感染。
2.1.3 饮食的护理
出现营养不良是破伤风患者的一种突出表现。重症破伤风患者由于反复抽搐、出汗，能量消耗大，病人有不同程度的进食和吞咽困难，因此易出现严重热能消耗和蛋白质分解导致营养不良和体液不足。应给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，常联合采用肠内及静脉供给营养支持。研究表明，肠内营养可以提高胃液的pH值，早期肠内营养是升高患者胃液pH、防治应激性溃疡出血发生的重要措施，同时也是减轻患者负氮平衡、提高机体免疫力的重要措施［6］。
2.2 人工气道的护理
破伤风会累及患者的咀嚼肌，导致患者张口难度增加，不利于有效的排出呼吸道分泌物，影响患者的呼吸功能，严重时导致患者发生窒息，增加死亡风险。护理人员需要给予患者科学的呼吸道护理，保持呼吸道畅通，预防窒息。当患者抽搐频繁发作时可发生喉肌、呼吸肌痉挛，废液堵塞气道而窒息死亡，应尽早气管切开，以预防窒息。
2.3 病情的观察
详细记录抽搐发作时间、部位、次数和剧烈抽搐程度，根据抽搐频繁及持续的时间长短，及时报告医生，调整解痉药的剂量和间隔时间，用药后要严密观察生命体征[7]。
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2.4 高热的护理
由于破伤风外毒素刺激中枢神系统及体温中枢，病人可出现持续性高热，体温达38℃-40℃，呼吸及心率加快，应给予物理降温，或解热镇静及冬眠药物，以控制或减少痉挛、抽搐。由于高热或痉挛，使机体丢失消耗大量水分和能量，应加强营养和支持疗法，可给予深静脉高营液，以补充、维持所需的能量和水、电解质平衡。
2.5并发症护理
肺部感染、窒息、心脏自律性不稳为破伤风患者常见的并发症，而且在医院接受治疗的过程中，较易发生医院感染，主要为下呼吸道感染，患者发生并发症后，会严重影响患者的生命健康，提高病死率[8]。一旦出现异常时，立即报告医生，给予患者预防性的处理，降低并发症发生率。
2.6 消毒隔离
护理人员在进行各项护理操作时，严格执行无菌操作，并穿戴隔离衣。严格限制人员的出入，病房地面、床头柜及床旁桌每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭2遍，空气用空气消毒机消毒每日消毒2遍，以减少感染的机率。为患者做治疗护理后用肥皂及流水冲洗双手，所有器械及敷料均需专用，接触过伤口的器械须先用1000mg/L的含氯消毒液浸泡30～60min后放入密封容器用双层黄色医疗垃圾袋送至供应室处理；污染的敷料应装袋标记清楚用双层黄色医疗垃圾袋送焚烧处理。
2.7 心理护理
破伤风患者在痉挛和抽搐发作时，神志始终是清楚的，心理护理早期干预能明显增强破伤风患者的治疗遵医行为，所以精湛的护理和医疗技术以及良好的心理诱导，能稳定病人的情绪，增强抵抗疾病的信心，从而提高生存率。当患者无法讲话时，可采用写字、非语言的方式安慰、鼓励患者[9]。
3、小结
破伤风的关键是及时彻底清创，并给予被动免疫治疗。破伤风所产生的病毒属于一种特殊的感染性病毒，该病毒与神经组织可发生不可逆性的结合，一旦发病将严重影响患者的生命健康，甚至导致死亡，因此预防破伤风显得尤其重要[10]。患者多因窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭等严重并发症导致死亡。必须加强工作责任心，严密观察病情变化，有效控制痉挛发作，及时了解患者痰液性状、体温变化，根据情况及时气管切开和调整抗生素，减少感染的发生，保持足量营养供给。因此，给予破伤风患者以精心细致的护理是救治的关键[11]。
参考文献：
[1]Pan Chun，Huang Ying-Zi，Yang Yi，et al.Titration of high dose sedation is effective in severe tetanus a case report［J］.Cases J，2009，9（2）：6865.
[2]宋月嫒，陈思．破伤风皮试液两种配制方法的效果观察．护士进修杂志，2013，28（11）：1053—1054．
[3]闫桂花，毛亚平，王建辉，等．15例患者破伤风脱敏注射致过敏反应的急救护理．中国医药指南，2011，9（6）：146一147．
[4]Abrutyn E，Berlin JA：Intrathecal therapy in tetanus：a meta-analysis［J］.JAMA，1991，266（16）：2262-2267．
[5]吏秀清，齐有菊，王秀华，等．护理干预对破伤风患者康复的影响叨．齐鲁护理杂志，2010，16（7）：71—72．
[6]马良．早期肠内营养与肠外营养在防治昏迷患者应激性溃疡出血和感染的疗效对比［J］.实用医学杂志，2013，29（ 16）：2713－2715．
[7]靳妮妇.1例破伤风的护理.医药前沿，2016，6（11）：287-288
[8]褚霞.重型破伤风患者气道湿化护理研究进展[J].齐鲁护理杂志，2012，18（09）：38-39.
[9]李政芬.成人破伤风护理现状研究.护理研究.2013，11（09）：133。
[10]李皇慧．破伤风抗毒素脱敏注射过敏反应的护理体会．实用心脑肺血管病杂志，2011，19（2）：318—319．
[11]谢巍，涂宏，钱春英.重型破伤风护理体会.临床护理，2011，8（2）：220-221.
论文作者:冯建莹,王飞飞
论文发表刊物:《健康世界》2018年15期
论文发表时间:2018/8/27
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