浙江大学医学院附属第二医院口腔内科
摘要：髓石是牙髓钙化最常见的一种形式，为结节性钙化，多见于髓室，呈圆形或不规则形态。目前普遍认可的关于髓石形成的假说是外界刺激致使牙髓细胞变性坏死，并形成钙化中心，钙盐层层沉积而成髓石。这类刺激包括多种因素的单一作用或者共同作用，在胚胎发育时期可能发生基因的遗传突变，使牙本质发育异常，而在牙齿发育完成后所处内外环境的改变，调控因子的失衡，细菌的感染等，都有可能促进髓石的形成。本文就髓石形成的相关因素做一综述。
关键词：髓石；牙髓细胞；牙髓钙化
牙髓钙化是指牙髓组织由于营养不良或组织变性，并在此基础上产生钙盐沉积所形成的大小不等的钙化团块，是牙髓病中常见的病理学现象。牙髓钙化存在两种形式：一种是结节性钙化，即为髓石，可单一亦可多个分布于髓腔；另一种为弥漫性钙化，严重者可造成整个髓腔的闭锁。髓石是最常见的牙髓钙化，发生率在4.8%左右[1]，多发生于髓室，可造成根管治疗的困难，特别是根管口部的髓石会阻碍器械进入根管；而弥漫性钙化的发生率在10%和50%之间，多发生于根管内部，增加根管疏通的复杂程度。
在电镜下可以观察到髓石的发生是从胶原纤维开始的，以细胞内沉积的形式进行，或紧密的围绕着胶原纤维，或在成纤维细胞内。钙化物为板层状、针形或弥散性的大小不一的羟磷灰石物质微晶体，孤立的牙髓组织作为钙化的核心，这也是髓石最主要的特征，在此基础上钙化物质最终以同心板层状或放射状沉积下来。当牙髓细胞受到刺激发生变性坏死，形成钙化中心，钙盐层层沉积而成髓石。髓石形成的原因比较复杂，至今尚未完全明确，本文就髓石形成的相关因素的研究进展做一综述。
1 先天因素
髓石是一种多因素疾病，而最难控制的因素就是遗传物质的改变对胚胎发育的影响。有些基因的遗传和突变会造成牙齿的细胞发育障碍或组织形成异常而导致髓石的产生。
1.1 基因遗传
据目前的研究，致病基因的遗传会使牙齿胚胎内细胞或因子结构或数量发生改变，并且形成异常的结构如髓石。Paula等发现一种釉质发育不全联合肾钙质沉着症，父母为近亲结婚，子女均有釉质发育不全、乳牙滞留和恒牙迟萌的症状，牙齿未萌时即发生牙髓钙化，髓腔内可见髓石，并合并有肾结石，通过基因检测和分析，发现这种症状是由常染色体隐性遗传引起，致病基因使髓腔内形成钙化物，最终导致髓石的形成。遗传性的牙本质发育异常如牙髓发育异常、根部牙本质发育异常（牙本质发育异常Ⅰ型）、冠部牙本质发育异常（牙本质发育异常Ⅱ型）和牙本质发育不全，均可能引起髓腔钙化，髓石的形成；非常少见的一种情况就是牙本质发育异常Ⅱ型中全牙列的髓室钙化，所有牙齿髓腔内包含有细长的卵圆形的髓石。这种牙本质发育异常可为X染色体连锁和常染色体显性或隐性遗传，多为隐性遗传。
1.2 基因突变
在胚胎发育时期，一些基因的突变也会导致异常遗传物质的形成，继而影响牙齿的发育，形成髓石。Parekh等报道一个13岁男性病例，无既往史及家族史，x线显示上颌前磨牙牙根中部有髓石，其余均正常。经检测发现位于4号染色体的双顺反子涎磷蛋白基因发生突变，导致正常临床牙冠的普遍性钙化。而定位于15号先天性肌原纤维蛋白基因突变引起的马凡综合症，有71.4%的患者牙齿髓腔内也会形成髓石。
1.3 原因不明的先天性疾病
除了基因的遗传突变通过影响胚胎时期牙本质的发育而使髓腔内髓石形成，还有原因不明的先天性疾病也能在髓腔内发现髓石的存在。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一种表现为部分上颌牙发育不全的SOMD，左右面部不对称，一侧上颌骨肥大，同侧前磨牙缺失，乳磨牙未萌，髓腔内存在许多假包涵体和髓石，也是牙本质发育异常引起。
从胚胎发育过程来看，在胚胎时期形成的髓石大部分都是由于牙本质发育的障碍引起，部分髓石还可见不规则的牙本质小管样结构，因此胚胎发育时期牙本质异常发育可导致髓腔内形成髓石这一异常的结构。
2 后天因素
先天性因素是比较难预知和控制的，由此形成髓石的发生率也是较低的，多半是牙本质异常发育形成的。而后天因素变异较为明显，个体差异大，髓石的发生率也较高，通常是由牙髓细胞钙化形成。
2.1 内源性因素
2.1.1 蛋白调控
牙髓和牙本质的矿化过程不是完全相同，对于牙髓形成硬组织的特点和诱导机制尚不明确。因此Zhao[2]等对鼠上颌磨牙再植后形成的硬组织的组织学和免疫化学进行评估。再植后第7天，变性的成牙本质细胞在髓腔内呈线状排列，第14天，牙本质或骨样的组织在髓腔内出现。在骨样组织中对骨桥蛋白和骨涎蛋白的免疫活性非常强，但是在牙本质样的组织中很低。而在鼠切牙移植实验中[8]，同样在第7天在髓腔中可以观察到初始的硬组织，在第14天硬组织在内部扩展。经观察发现牙髓祖细胞有分化为成骨细胞样细胞和成牙本质细胞样细胞的能力，不仅可以引导骨样的硬组织形成，还能形成与牙本质结构不同的硬组织。
2.1.2 神经因子调控
牙齿的发育过程中有神经因子的表达，其表达主要存在于在牙髓细胞分化为矿化细胞的过程中，而目前对于神经营养因子在这个过程中的作用知之甚少。通过培养人牙髓细胞，发现神经营养因子3、4和5增加了骨桥蛋白、Ⅰ型胶原和骨形成蛋白-2等的mRNA水平和牙髓细胞的矿物沉积水平。神经生长因子显著刺激了牙髓细胞培养物中的DNA的合成。这些研究表明神经营养因子在牙髓细胞中特定的调节硬组织相关蛋白的表达，钙化和增殖，它可能通过加速牙髓细胞的分化，进一步调控相关蛋白钙化形成髓石。
因此，牙髓的矿化过程受到各种因子的调控，在髓石的形成过程中，这些因子起了比较重要的作用，骨桥蛋白和骨涎蛋白可促进牙髓细胞矿化，而神经营养因子不仅可增强骨桥蛋白的表达还能增加牙髓细胞的矿化物沉积水平，进一步促使牙髓细胞钙化，进而形成髓石。
综上所述，髓石的形成不是单一因素的影响，而是受到多方面刺激而使牙髓细胞钙化而形成。基因的遗传与突变导致牙本质发育的障碍，出现牙本质结构的异常而形成髓石，骨桥蛋白等一些因子的聚集导致硬组织的钙化，细菌对牙髓的刺激引起细胞的变性而矿化，心血管疾病也在一定程度上增加了髓石的发生。这些因素也不是单独发生作用，而是相辅相成，互相影响和促进的。虽然人们已经发现比较多的髓石形成因素，然而这些因素尚不完全，我们还需要更细致更深入的研究，确定其发生的易感因素和发病机理，为进一步的预防和治疗提供依据。
参考文献：
[1]Sener S，Cobankara FK，Akgünlü F，et al.Calcification of the pulp chamber：prevalence and implicated factors.Clin Oral Investig.2009 Jun；13（2）：209-15.
[2]Zhao C，Hosoya A，Kurita H，et al.Immunohistochemical study of hard tissue formation in the rat pulp cavity after tooth replantation.Arch Oral Biol，2007 Oct；52（10）：945-953
论文作者:陈奔
论文发表刊物:《健康世界》2015年23期
论文发表时间:2016/2/29
标签：牙髓论文; 细胞论文; 本质论文; 异常论文; 因素论文; 因子论文; 组织论文; 《健康世界》2015年23期论文;