邹城市兖矿集团总医院 神经外科 山东省 273500
摘要：目的：总结脑室内颅内压持续监测和阶梯式治疗重型颅脑外伤临床效果，为临床提供参考。方法：选择2016年1月——2018年3月我院收治的70例重型颅脑外伤患者作为研究对象，本组病例均接受SOPHYSA?（索菲萨）脑室脑温型探头颅内压监测，并依据患者个性化颅内压监测表现予以对应的阶梯式治疗，总结本组病例治疗预后。结果：本组病例一次性脑室穿刺成功67例，二次穿刺成功3例；手术后均获得4~15个月随访，平均（5.15±2.04）个月，依据格拉斯哥预后评分（GOS）评估，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评分6~8分者预后良好率明显高于不足6分者，重残率，植物状态率明显低于不足6分者，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：在重型颅脑外伤患者的治疗中，采用脑室内颅内压持续监测并以此展开阶梯式治疗，有助于控制患者颅内压，提升预后效果，减少重残率，值得临床推广应用。
关键词：颅内压持续监测；阶梯式治疗；重型颅脑外伤
重型颅脑外伤（Severe craniocerebral trauma）主要由直接或间接暴力作用于人体头部，以此构成的路脑组织损伤，其中重型以格拉斯哥昏迷评分法将伤后昏迷超过6h者或再次昏迷者为准，患者临床以意识障碍、呕吐、恶心、头痛、肢体瘫痪、失语、感觉障碍等表现为主，具有较高危险性、死亡率。临床治疗原则强调紧急抢救、清创、纠正休克、抗感染、手术外科等[1]。颅内压水平变化是当前临床治疗中面临的要点与难点，如何在患者入院后严格监测其颅内压、维持脑灌注压成为现阶段治疗重要环节。本文选择2016年1月——2018年3月我院收治的70例重型颅脑外伤患者作为研究对象，总结脑室内颅内压持续监测和阶梯式治疗重型颅脑外伤临床效果，为临床提供参考，现将其报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2016年1月——2018年3月我院收治的70例重型颅脑外伤患者作为研究对象；纳入标准：①本组病例入院均获表现程度不一的意识障碍、癫痫发作、恶心呕吐、肢体瘫痪、感觉障碍、偏盲、失语、呼吸循环障碍、去大脑强直等临床表现；②本次研究内容获得相关伦理会批准，患者及其家属均知情并自愿签署同意书；排除标准：①伴有其他部位损伤者；②合并其他脑部疾病者；③入院前生命体征消失者；④合并精神类疾病者；⑤评定为轻度或中度颅脑外伤患者；⑥通过CT检查显示环池受压或消失，瞳孔表现散大合并脑疝形成，需接受急诊手术者；
格拉斯哥昏迷评分法（GCS，Glasgow Coma Scale）评定标准[2]：通过患者睁眼反应、语言反应、肢体运动等方面完成评估，即睁眼反应1~4分，依次为对刺激无反应（1分），对刺激或痛楚自觉睁眼（2分），呼唤睁眼（3分），自然睁眼（4分）；语言反应为1~5分，依次为无任何反应（1分），可发出声音（2分），可说出单字（3分），可应答（4分），说话有条理（5分）；肢体运动为1~6分，依次为无任何反应（1分），对疼痛刺激有反应且肢体可伸直（2分），对疼痛刺激有反应且肢体可弯曲（3分），对疼痛有刺激且肢体可回缩（4分），施以刺激可定位出疼痛部位（5分），可依据指令动作（6分）；最高分为15分，表示患者意识清晰；12~14分表示轻度意识障碍；9~11分表示中度意识障碍者；≤8分表示昏迷；分数越低表示意识障碍程度越严重；
本组病例中男性48例，女性22例，年龄24~65岁，平均年龄（41.13±3.74）岁；损伤原因为交通事故伤35例，砸伤15例，坠落伤9例，跌伤6例，其他5例；GCS评分3~5分者15例，6~8分者55例；入院表现持续性昏迷者52例，单侧瞳孔散大者32例，双侧瞳孔散大者15例；入院接受头颅CT检查，表现为急性颅内血肿者53例，其中硬膜下血肿25例，颅内血肿11例，多发性血肿9例，单纯硬膜外血肿8例；弥漫性轴索伤者15例，评定为Ⅱ级者6例，Ⅲ级者7例，Ⅳ级者2例；迟发型血肿形成者9例；复合伤者30例。
1.2方法
本组病例入院后均执行SOPHYSA?（索菲萨）脑室脑温型探头颅内压监测，并依据现实情况完成脑室外引流处理，其中48例患者执行颅内血肿清除期间，完成脑室内颅内压连续监测；13例先行展开脑室内颅内压监测，在明确存在颅内压升高后，给予通气下完成开颅血肿清除治疗（全身麻醉下对存在颅内压超过30mmHg持续超过15min者，通过CT可见血肿较小，且脑肿胀表现更严重）；余下9例为单纯弥漫性轴索伤；手术治疗中，脑室内颅内压控制以骨瓣减压骨窗5×5cm者＜15mmHg为准，骨瓣减压骨窗20mmHg者予以脑灌注压60~90mmHg为准；阶梯式治疗：患者入院后均执行基础治疗内容，包括控制患者体温、血糖水平、纠正水电解质与酸碱平衡，维持中心静脉压5~12mmHg，灌注压60~90mmHg，动脉学氧分压≥75mmHg；其中表现为躁动者予以气管切开，给予镇静剂，若患者肌张力表现较高，适量予以肌松剂，维持患者头高脚低体位，便于患者脑部静脉回流，遵医嘱给予甘露醇静脉滴注，并监测患者血浆渗透压；存在过度通气动脉血二氧化碳分压30~35mmHg者，维持其体温32~35℃，完成大骨瓣减压、內减压；并于接下来的阶梯治疗中，在通过积极处理后，若患者颅内压表现仍超过阀值且持续30min则升到上一阶梯治疗，即患者脑室颅内压短时间内超过30mmHg，对此应予以再次CT检查，并依据现实情况展开急诊手术治疗。
1.3格拉斯哥预后评分（GOS）评分标准
采用格拉斯哥预后评分（GOS，Glasgow Outcome Scale）[3]作为本次研究预后评估，即：⑤患者恢复良好，可正常生活，存在轻度缺陷；④存在轻度残疾，但仍可独立自主生活，可于保护下完成轻度工作；③存在重度残疾，患者表现清醒、残疾，日常生活需照料；②患者处于植物生存状态，仅表现为最小反映，即睡眠与清醒周期变化，患者眼睛可自主张开；①死亡。
1.4统计学方法
将数据输入SPSS21.0统计学软件包内处理，P＜0.05表示差异存在统计学意义；计数资料“率”采用卡方值检验。
2结果
2.1本组预后表现
本组病例一次性脑室穿刺成功67例，二次穿刺成功3例；其中由Kocher点作为穿刺点者48例，额角Paine点作为穿刺点者15例，以枕角作为穿刺点者1例，6例在开展手术治疗中颞角为开放探头留置三角区；留置时间超过5~8d者65例，留置时间4~10d者5例；其中躁动者45例，通过静脉滴注咪唑安定2~5mg/h治疗43例；余下2例予以静脉滴注丙泊酚100mg/h；15例患者在接受镇静剂肌张力仍表现偏高，伴有呼吸拮抗表现，对症给予静脉滴注万可松2~5mg/h；所有患者均予以脑脊液引流，30~300ml/d；4例患者因表现为脑室颅内压未超过治疗阀值，未给与甘露醇治疗，已然获得控制的目标依据现实具体表现给与甘露醇0.25~0.50g/kg治疗；8例患者由于CT检查显示脑室颅内压仍处于顽固性升高表现，评定为迟发性血肿、脑肿胀加重等表现，及时予以大骨瓣减压治疗，其中7例患者接受额颞大骨瓣减压治疗，另有1例接受双额高冠状减压治疗；另有2例展开大骨瓣减压术治疗患者，在接受手术治疗后再次展开减压术治疗，1例患者予以脑室颅内压监测下执行3次开颅手术治疗，首次由于脑室颅内压表现异常增高，通过CT检查表现为迟发性硬膜外血肿，通过展开手术清除，随后表现为顽固性脑室颅内压持续升高，临床予以双侧额颞大骨瓣减压、內减压治疗。
2.2不同GCS评分的治疗效果
手术后均获得4~15个月随访，平均（5.15±2.04）个月，依据格拉斯哥预后评分（GOS）评估，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评分6~8分者预后良好率明显高于不足6分者，重残率，植物状态率明显低于不足6分者，差异均具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
3讨论
在诊断重型颅外伤的诊断中，脑室内颅内压的监测被评价为病情监测“金标准”，一方面具有较高精确性，另一方面通过对脑室内颅内压监测可明确脑脊液引流量与程度，借此可最大化、最安全的降低颅内高压表现。在既往对于重型颅脑外伤患者而言，由于存在程度不一的脑肿胀，因此可见脑室表现为逐渐缩小，这在很大程度上增加了临床穿刺难度，考验临床操作规范性[4]。事实上，重型颅外伤患者脑室内颅内压变化表现多样性，即便通过GCS评估分值相同者，经CT检测表现相似者，其颅内压仍可存在一定差异性。在脑室内颅内压正常情况下，患者由于大量脱水可造成一定程度的医源性副反应表现，包括心肺负荷量较大，机体酸碱、水电解质失衡或紊乱，这无论在治疗、监测、诊断中均带来了难度[5]。相反，对于颅内高压通过控制不足可能导致高压的恶性循环表现，引起颅内压顽固性增高，随着脑灌注的逐渐不足，可能形成脑缺血征象，构成患者死亡、致残的直接影响因素[6]。在欧阳林[7]的研究中指出，通过实现脑室内颅内压的监测，并规范性展开脑室外的引流有助于降低患者致残或死亡率，提升预后效果。
脑室内颅内压的增高治疗阀值随着临床研究报道的不同，其标准也存在一定差异性，如卢荣[8]的研究中认为颅内压增高治疗阀值在15mmHg；廖小辉，曹繁明等人[9]的研究认为在20mmHg~25mmHg之间。本文依据既往经验总结，现提出去骨瓣者脑室内颅内压在超过15mmHg，或未去骨瓣者≥20mmHg，考虑到造成脑室内颅内压变化的因素较多，因此需重视对其识别，并以此构建阶梯式疗法完成治疗[10]。阶梯式疗法旨在采用创伤性较小的治疗措施，获得更加理想的预期收益，以此达到控制脑室内颅内压的治疗作用。其原理在于对前一水平尚可获得理想控制者，暂时不开启后一阶段的干预治疗，以此避免由于治疗方式更换带来的负面影响，常见如甘露醇的大量使用可能导致人体循环容量不足、肾功能障碍、电解质紊乱等。在苏雪容，杜玲娇等人[11]的报道中指出，采取适量有效循环容量、维持患者正常血压水平是纠正患者脑灌注压的关键。对此，我们依据显示情况展开相应的镇痛、镇静、肌松等对症治疗，以期将其患者颅内高压表现，还可降低患者意外拔管、躁动等负性事件发生率。此外开放脑室外引流被证实为现阶段降低人体脑室颅内压有效方法之一，但因重型颅脑损伤患者存在较差的脑顺应性，因此随着其颅内压力、容积逐渐变小，脑脊液放出较少，可在较大程度上缓解患者脑室颅内压。甘露醇在治疗中多随患者脑室颅内压具体控制表现，并监测患者血浆渗透压，因此获得预防颅内压升高的情况。从本次研究结果可见，手术后依据格拉斯哥预后评分（GOS）评估，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评分6~8分者预后良好率明显高于不足6分者，重残率，植物状态率明显低于不足6分者。由此提示有2：①脑室内颅内压持续监测并以此展开阶梯式治疗有助于提升临床疗效，减少患者重度残疾、植物状态发生率；②GCS评分表现数值越低患者其预后效果不容乐观。这在王天荣，黎志洲等人[12]的报道中表现出一致性。
综上所述，在重型颅脑外伤患者的治疗中，采用脑室内颅内压持续监测并以此展开阶梯式治疗，有助于控制患者颅内压，提升预后效果，减少重残率，值得临床推广应用。
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论文作者:马涛通讯,杨军,赵艳志,赵明明,高树臣
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第16期
论文发表时间:2018/8/6
标签：脑室论文; 颅内论文; 患者论文; 颅脑论文; 外伤论文; 血肿论文; 甘露醇论文; 《中国误诊学杂志》2018年第16期论文;