江苏省泰兴市第三人民医院 225400
【摘要】 目的 探讨肱骨近端内固定锁定系统（PHILOS）治疗移位肱骨近端骨折的临床疗效。方法 回顾性分析自2014年1月至2016年6月采用PHILOS接骨板治疗移位肱骨近端骨折38例。按Neer分型：2部分骨折11例，3部分骨折20例，4部分骨折7例。 采用Neer肩关节评分标准对肩关节功能恢复情况进行评估。 结果 本组均获得随访，时间8-24月，平均17个月。全部病例骨折均愈合，愈合时间2.5~3.5月，平均3个月。随访肩关节功能按Neer功能评分标准：优16例，良17例，可4例，差1例，优良率86.8%。有1例发生肩峰撞击综合征，1例合并肱骨头坏死。结论 PHILOS接骨板治疗移位肱骨近端骨折具有固定牢固，并发症少，便于早期康复锻炼等优点，可作为肱骨近端骨折手术治疗的首选方法。
【关键词】：股骨近端骨折；PHILOS；内固定
肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1-2cm至肱骨头关节面之间的骨折，在创伤骨科的临床工作中十分常见，其发生率占全身所有骨折的4%-6%，其中60岁以上患者占约70%。对移位骨折多需要手术治疗，虽然手术方式很多，包括各种内固定以及肩关节置换等，但术后并发症发生率和肩关节力量及活动度的恢复效果等仍不能让人完全满意。本院骨科自2014年1月至2016年6月采取肱骨近端内固定锁定系统（PHILOS）治疗移位肱骨近端骨折38例，取得良好疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院骨科自2014年1月至2016年6月采取肱骨近端内固定锁定系统（PHILOS）治疗移位肱骨近端骨折38例，男13例，女25例。年龄31-82岁，平均67.7岁。受伤原因：交通伤14例，跌伤24例。左侧17例，右侧21例。按Neer分型：2部分骨折11例，3部分骨折20例，4部分骨折7例。均为闭合性骨折。合并高血压和（或）糖尿病10例，心脏病1例，支气管炎和（或）肺气肿2例，肾功能不全1例。合并肋骨骨折3例，颅内外伤出血1例，合并腕部骨折1例。受伤至手术时间3-13d，平均5.0d。
1.2 方法
本组患者均采用肩前外侧三角肌入路：臂丛麻醉或全麻下，仰卧位，肩后方垫高，切口位于肱骨上段外侧与肩峰之间，长约6-8cm，纵向切开皮肤，皮下组织及深筋膜层后，沿三角肌纤维方向钝性分离三角肌至骨面。注意手术切口下段横行走向的腋神经及旋肱后血管束分离与保护，其位于肩峰下5-6cm处。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆经肩外侧三角肌入路暴露肱骨上段，尽量保证内前方关节囊完整，首先应探查结节骨折移位情况，在牵引肩关节下，小心内旋或外旋肩关节可显露大小结节，应用缝线，8字穿过大小结节骨折处腱骨交界部位，通过牵引复位结节骨块，并通过撬拨等方法复位肱骨头，骨折缺损区或骨质疏松区植骨，克氏针临时固定。从横行走向的腋神经下方紧贴骨膜放置合适PHILOS接骨板，接骨板距离结节间沟5-10mm，距离大结节顶点5-8mm，拧入螺钉固定(远端螺钉可延长切口或另作小切口固定)，术中要反复透视，确保螺钉未穿出关节面，最后利用钢板的侧孔来缝合和固定带骨块的肩袖。冲洗切口，放置引流管，逐层关闭手术切口。
术后处理 术后以三角巾悬吊固定，术后第一天拔除引流，开始行主动肌肉收缩及肘关节和腕关节屈伸活动，被动肩关节活动。术后一周，可进行肩关节钟摆样运动、仰卧位外旋、仰卧位或坐位前屈等，并逐步增加肩后伸运动和等长肌肉收缩练习。通常，术后两月开始关节的抗阻力及拉伸练习，恢复肩周肌肉力量。
1.3 评价指标
术后至拆线期间观察伤口愈合情况。术后1、2、3、6、12个月，及其后每年门诊随访。肩关节功能按Neer功能评分标准：满分为100分，其中90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，＜69分为差。
2 结 果
本组38例均获得随访，随访时间8-24个月，平均17个月，均获得骨性愈合，愈合时间2.5-3.5月，平均3个月。术后无手术感染、内固定断裂等并发症，有1例发生肩峰撞击综合征，1例合并肱骨头坏死。除肱骨头坏死病例外余均骨折愈合一年后取出内固定钢板，肱骨头坏死病例因患者对肩关节功能要求不高，未进一步处理。根据Neer功能评分标准：优16例，良17例，可4例，差1例，优良率86.8%。
3 讨 论
肱骨近端骨折的治疗长期以来都存在手术和非手术治疗的选择争议，并没用单一的治疗方式或原则被证明是普遍有效的。有移位的肱骨近端骨折多建议手术。由于肱骨近端骨骼、肌肉的解剖学特点，加上老年骨质疏松等因素，治疗不当常导致疼痛、肩关节活动受限、患侧上肢无力等功能障碍。如何提高治疗疗效成为摆在骨科医生面前的难题。
近年来，PHILOS接骨板在临床上证明具有明显优势，适用于比较复杂的骨折及其他手术失败病例，亦适用于骨质疏松患者[1]。PHILOS接骨板有以下几个特点：①解剖型设计，成角稳定，螺钉与钢板间锁定，防止螺钉退出。同时，螺钉在股骨头内可多方向固定，并通过带锁螺钉与钢板的稳定性来对骨折块整体进行固定，在骨质疏松及粉碎性骨折中具有更好的抗拔出及抗拉力，有利于早期功能康复锻炼。②低切迹，钢板与骨质间压力小，减少对钢板下骨膜血供的破坏，促进骨折愈合。③缝合孔设计，有利于术中对关节囊及肩袖损伤的修复，辅助大小结节骨折复位与固定。④有放置肱骨距螺钉等钢板孔，增强内侧皮质的支撑作用，可有效防止骨折复位后丢失，肱骨头内翻及塌陷。锁定钢板治疗肱骨近端骨折虽然有明显优势，仍不免存在一些并发症，主要包括内翻畸形（16%）、螺钉穿出（14%）、复位丢失（12%）、螺钉切出（11%）、撞击综合征（6%）和骨折不愈合（1.6%），因并发症再次手术的发生率9%-25%。出现并发症的风险因素主要包括：患者年龄大于63岁；骨折未达到解剖复位；骨质疏松、骨密度小于95mg/cm3；内侧皮质支撑丢失等。患者伴有风险因素越多，术后发生内固定失败的概率就越高[2]。
我们在使用PHILOS接骨板治疗移位肱骨近端骨折中，采用了肩前外侧三角肌劈开入路，结合Mippo技术，疗效满意。我们认为：①肩前外侧三角肌劈开入路，术中只要注意手术切口下段横行走向的腋神经及旋肱后血管束分离与保护，与经典的三角肌胸肌入路一样具有安全性。三角肌劈开入路可更好的暴露移位大结节，更方便、更准确放置内固定钢板及拧入螺钉。通过外旋肩关节可有效暴露小结节，利用牵引、撬拨技术复位，并可减少软组织剥离。②注重大小结节骨折的解剖复位。大小结节骨折粉碎移位情况，一定程度上反映了“骨折部分”之间的血供联系上的损伤程度，对判断肱骨头坏死有显著意义。同时，大结节为肩袖的附着点，解剖复位利于肩关节功能的恢复，要充分利用钢板的侧孔来缝合和固定带骨块的肩袖。③加强对肱骨近端内侧皮质的血供保护，重建肱骨距的稳定性。肱骨近端骨折内侧皮质支撑作用的理论，在临床上得到广泛的认可，生物力学也证实了重建内侧皮质的重要性。因此，术中要尽量保证内前方关节囊完整，多采用牵引、撬拨技术复位，对于骨质疏松、肱骨近端内侧皮质粉碎、肱骨近端骨折内翻型患者，特别强调一定要打入肱骨距螺钉，可重建肱骨距的稳定性，防止复位丢失。④植骨的必要性。有学者[3]通过三维立体技术对肱骨近端骨密度进行了大量的研究，总结出大小结节处及外科颈区域是肱骨近端骨密度最低的部位。局部植骨可增加大小结节区域的骨量，建立肱骨头下有效的骨性支撑，同时促进骨折愈合。对于肱骨近端内侧皮质处粉碎缺损者，我们采取经骨折线建立孔道植入异体骨的方法，疗效满意。⑤术中多体位反复透视，钢板一般距离结节间沟5-10mm，距离大结节顶点5-8mm正确放置，并确保螺钉未穿出关节面。螺钉固定一定要保证肱骨头内有五枚螺钉以上，肱骨干处至少三枚螺钉固定，确保固定牢固，便于早期康复锻炼。在我们的随访病例中，有一患者术后并发肩峰撞击综合征，分析原因主要是钢板位置放置过高所致，骨折愈合后取出钢板，症状明显缓解。
综上所述，应用PHILOS接骨板治疗肱骨近端移位骨折具有固定牢固、切实有效、便于早期康复锻炼等优点，适用于比较复杂的骨折及其他手术失败病例，也适用于骨质疏松患者，很多骨折复位满意的治疗使肩关节得以保留，避免了假体置换，可作为肱骨近端骨折手术治疗的首选方法。
参考文献
[1]刘欣伟，付青格，许硕贵，等.肱骨近端内固定锁定系统结合可注射型人工骨治疗高龄肱骨近端骨折[J].中国骨伤，2010,23（3）:180-182.
[2]Kumar G N, Sharma G, Sharma V, et al. Surgical treatment of proximal humerus fractures using PHILOS plate[J]. Chin J Traumatol,2014,17(5): 279-284.
[3]沈鹏程，徐能，蒋富贵，等. 锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折术中内侧柱支撑的重要性[J].中国骨与关节损伤杂志,2016,31(5)：541-542.
论文作者:赵爱兵, 王勇※通讯作者
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第17期
论文发表时间:2019/10/28
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