关键词：重度颅脑损伤；颅内压监测；护理
颅内压是颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，颅内压持续增高会引起一系列中枢神经系统功能紊乱和病理生理变化，主要病理生理改变是脑血流量减少或形成脑疝，脑血流量减少会造成脑组织缺血缺氧，从而加重恼水肿和颅内压增高，严重则导致脑疝，影响呼吸中枢，所以颅内压在神经外科的观察指标中显得尤为重要[1]。而神经外科术后患者因脑血液循环通路重新建立，脑组织水肿等原因，均可导致颅内压升高；同时术后迟发性血肿也可导致项内脉增高，所以对神经外科开颅术后患者进行持续的颅内压监测，可以早期发现颅内高压，并及时进行有效的处理，持续颅内压监测可以作为颅内高压患者的“早期报警系统“[2]。此方法简便、测压准确，是监护ICP最准确的方法，被称为ICP的“金标准“。我科对2017年1月-2019年1月62例重型颅脑损伤患者开颅血肿清除术后进行持续颅内压监测，效果显著，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2017年1月-2019年1月我科收治的重型颅脑损伤62例患者中男性44例，女性18例，年龄19岁78岁，平均年龄45岁。出血类型：硬膜外出血12例，硬膜下出血36例，基底节脑出血破入脑室14例，均无其他器质性病变，GCS评分在3-8分。经CT检查均有手术指怔，完善术前准备，在全麻下行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术中置入ICP监测管。
1.2方法
选用美国强生公司生产的Cordman颅内压监测仪，手术中均在脑室内或脑实质内放置ICP监测仪的传感器，外接颅内压监测仪。传感器放置前应将微传感器端插入到无菌水中进行调零，并对监护仪进行性能测试，使各部件正常工作，无机械性误差。妥善固定，确保各部件连接正确，测压系统通畅，24小时动态观察监护仪显示的压力参数。
1.3ICP评定标准[3]
ICP正常<15mmHg，轻度增高15-20mmHg，中度增高20-40mmHg，重度增高>40mmHg。
2结果
62例患者在持续监测过程中，有15例患者病情变化，颅内压突然升高，减压窗压力高，复查头颅CT示颅内迟发性血肿，再次行开颅务肿清除术，术后颅内压下降，恢复良好；47例术后均有不同程度的颅内压增高，经过脱水、利尿、镇静等处碑，颅内压下降。
3护理
3.1 ICP管道护理
①妥善固定lCP监护系统包括颅内的探头、连接探头和显示仪的光纤、显示仪三个部分，其中光纤最为娇贵，切忌过度扭曲或硬折，术后直妥善固定，将光纤二次固定于前额皮肤，并加强巡视，床尾悬挂警示标识。②保持引流通畅术后接脑室外引流患者，协助医生取合适高度，一般高于外耳道10-15cm，或根据ICP数值调节，观察引流管内的液面是否有波动，引流管不可受压、扭曲、折叠，并观察引流液的色、质、量，保持引流通畅。③置管时间引流管留置时间一般在3～5天，不能超过7天：本组患者ICP置入时间最短3天，最长8天，平均5.8天。拔管前1天遵医嘱先行夹闭脑室外引流管，若无颅内压异常增高，或意识状态无改变，可考虑拔管。
3.2密切观察ICP数值及病情变化，术后密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征变化，结合ICP数值，及早发现病情变化，做好相应的处理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如果颅内压在正常范围，一般不主张使用降颅内压的药物；当颅内压在15-20mmHg，生命体征相对平稳，意识、瞳孔无改变，可遵医嘱使用脱水药物，常用有甘露醇、呋塞米注射液、甘油果糖、地塞米松等，应用脱水药物应定期监测肾功能及电解质情况；当颅内压在20-40 mmHg时，及时通知医生，采用全剂量脱水剂控制颅内压，并调整引流瓶高度，增加体外引流，观察患者意识障碍有无进行性加重，生命体征有无改变，协助复查CT，以便做出相应处理。本组有15例患者出现颅内压突然升高，减压窗压力高，意识障碍加重，复查头颅CT示颅内迟发性血肿，再次行开颅血肿清除术，术后颅内压下降，恢复良好。
3.3避免影响颅内压相关因素 观察颅内压值应在患者无躁动、无咳嗽情况下，不能在吸痰、翻身或给予其他外界刺激下进行，以免影响观察结果。因此，应避免一切影响因素，以准确测量颅内压。
1)体位国内学者[4]研究发现，颅脑损伤患者头部每抬高10度，颅内压会降低1mmHg，因此为降低颅内压，颅脑损伤患者头部应抬高，但是在抬高头部的同时脑组织灌注压也会降低，故不应该一味追求降低颅内压而不考虑脑组织灌注压，以抬高30度为宜。以利于脑部静脉回流，减少脑细胞耗氧量，减轻脑水肿，降低颅内压。Q2h翻身拍背以预防压疮，翻身时动作轻柔，保持头颈部呈一直线，防止过度扭曲。去骨瓣的患者，不可压迫减压窗。2)呼吸道护理 神经外科开颅术后患者因意识障碍、吞咽咳嗽反射减弱、舌根后坠、呼吸道分泌物堵塞等因素影响，易使呼吸道梗阻，致缺氧室息，从而加重脑水肿及颅内高压。所以术后患者应加强呼吸道护理，对于气管切开或气管插管患者给予持续气道湿化，定时翻身扣背，及时清除气道及口鼻腔分泌物，以改善通气，保持呼吸道通畅。3)镇静镇痛管理 开颅术后患者因大脑去皮质功能异常，易存在躁动现象，可使脑耗氧量增加，颅内压升高。对于躁动患者，给予适当约束，并遵医嘱给予药物镇静，根据镇静效果，及时凋整药物剂量。4)体温护理 体温增高可增加脑组织耗氧量，加重脑水肿，使颅内压增高，应积极采取措施，使体温下降。对于中枢性高热患者可予冰毯降温或使用亚低温冬眠疗法。5)排便护理术后患者多留置导尿，应保持引流通畅，避免引流管扭曲受压致引流不畅，对于便秘患者可口服缓泻剂，必要时使用开塞露通便，以防引起颅内压增高[5]。
3.4并发症的预防及处理
①感染 随着颅内压监测时间的延长，感染的机会也逐渐增多。有研究表明监测时间>5天者感染机会增加，监测的第11天感染率达41%。在颅内压监测的整个过程中，严格执行无菌操作原则，保持伤口敷料清洁干燥，如有潮湿及时更换，遵医嘱给予抗感染治疗。尽量缩短监测时间，以防颅内感染，本组患者ICP置入时间最短3天，最长8天，平均5.8天，均未发生感染。②出血发生率较低，文献报道出血率<15%，是颅脑术后最危险的并发症，多发生在术后24-48小时内。术后应密切观察，注意控制血压，如存在凝血功能异常应积极予以纠正，避免脑脊液过度引流或将颅内爪降至不合理的低水平，预防性使用止血药物。一旦发现病人有颅内出血征象，应立即通知医生，做好再次手术止血的准备[6]。
4护理体会
神经外科开颅术后患者行动态颅内压监测，可及时发现病情变化，通过ICP数值波动，及时了解术后脑水肿情况及颅内再出血情况，同时为临床医生应用脱水剂提供客观依据，为救治赢取时间，降低术后死亡率及致残率，改善患者的预后，对提高医护质量起到重要的作用。
参考文献
[1]兰艳.床头抬高不同角度对重型颅脑损伤患者颅内压及脑灌注压的影响[J]．中国现代药物应用，2018，12（10）：165-166．
[2]桂小娟.邓瑛瑛.王晓艳.等.护理干预对重型颅脑损伤病人颅内压的影响 [J]． 全科护理，2017，15（27）：3348-3350．
[3]王松奎.马修谭.邢树员.等.颅内压监测在特重型颅脑损伤患者中的临床应用[J]． 临床神经外科杂志，2017，14（3）：228-231．
[4]牟丹.向镜芬.邓艳琼.等.重度颅脑损伤术后患者实施程序化镇静镇痛的护理研究[J]． 护理学杂志，2015，30（8）：35-39．
[5]刘礼锋.田传勇.李明升.等. 颅内压监测在30例重型颅脑损伤中的应用效果[J]． 临床医学研究与实践，2018，3（3）：105-106．
[6]于海东.高麟.李海龙.等.持续颅内压监测在重型颅脑损伤患者治疗中的应用[J]． 中国临床研究，2015，28（2）：212-213，216．
论文作者:钟晓英
论文发表刊物:《总装备部医学学报》2019年第10期
论文发表时间:2019/12/10
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