【摘 要】先兆流产是妇科临床常见疾病，近年因发病率日渐升高且二孩政策开放而备受关注。中医治疗先兆流产多从肾论治，少有从肝论治的辨证思想。笔者以女子以肝为先天为源流，以中医理论为基础，结合经典著作的相关论述，浅析了从肝论治先兆流产的理论基础，并阐述了从肝论治先兆流产的辩证要的点及用药特点，为中医药在先兆流产中的应用提供新思路。
【关键词】从肝论治；先兆流产；胎动不安；滑胎
先兆流产是指妊娠28周前先出现阴道少量流血，颜色常呈暗红色或血性白带，无妊娠物排出，常伴有阵发性下腹部疼痛和腰背痛[]。先兆流产在中医归属“胎动不安”“胎漏”范畴，冲任受损，胎元不固为其病因病机。中医药治疗先兆流产溯源已久，以往医家大多主张补肾、健脾、益气安胎之法。叶天士在《临症指南医案》中提出“女子以肝为先天”的学术思想，为后人在治疗妇科疾病作为指导。另《女科精要》有云：“妊娠胎动不安者，由冲任经虚，受胎不实也……有怒气伤肝，或郁结不舒，触动血脉不安”。[]女子以冲任为本，冲任脉隶属于肝，肝为藏血之脏，司疏泄，气机条达，冲任充盈，脏腑功能正常，气血调和，则可正常孕育。由此可见，妊娠与肝有着极为密切的关系，笔者浅析从肝论治先兆流产具有重要意义。
1.肝与胞宫的经络关系
《灵枢经?经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋。”足厥阴肝经循股绕阴部，经女子胞宫，胞宫具有排出月经和孕育胎儿的重要作用。冲任督三脉起于胞中，其中冲脉沟通十二经脉，乃血海，肝血之余流注冲脉，冲脉又取肝血以为用。任为阴脉之海，统一身阴阳，为女子妊养之本而主胞胎。任脉与肝经交会于中极、关元穴，且与肝经在毛际、少腹、咽喉、口唇、目系等处并行，两者相互联络、相互影响。故肝经协调冲任之脉气，冲任得肝之气血以濡养，阴静海满，冲任互资，胎孕有期。肝经循喉咙之后，上进入颃颡，可引瘿病，胎孕受阻。肝经与督脉交会于巅顶，又可致脑窍器质或功能病变，而致胞宫育胎不固。肝经与带脉沟通于期门穴，更加强了对奇经八脉及胞宫的联系，直接影响着胎儿的孕育。
2.肝的生理功能对胞宫的影响
2.1.肝藏血
早有《素问》述“肝藏血”。王冰注解其曰：“肝藏血，心行之，人动则血行于诸经。人静则血归于脏腑，肝主血海故也。”[]可见肝主司冲脉，具有储存血液、调节血量的功能。《妇人大全良方?产门难》云：“肝之血必旺。自然灌溉胞胎，合肾水而并协养胎力。”[]肝贮藏充足血液，血海得以充盈，肾藏精，肝肾同源，气血生化，肝调节血液下聚胞宫以养胎育胎。反之，肝经血气虚损，不足荣养其胎，则胎元自灭。《外台秘要》载：“妊娠一月，足厥阴脉养，不可针灸其经，足厥阴内属于肝，肝主筋及血。”[]肝主筋，肝之气血充盛，筋脉得其濡养，则筋健儿活动灵活，约束胞宫，使其位正，起保护胎元之职。如肝血亏虚，肝阴不足而致阳用过度，胞宫筋脉挛紧，胞宫不稳，则受胎不牢；另可致胞宫气血阻滞，加重胎元失养，终难免小产。《杂病源流犀烛?肝病源流》认为肝“其职主藏血而摄血。”[]《读医随笔》谓：“肝藏血，非肝之体能藏血也，以其性敛故也。”[]肝主酸，酸主收敛，故有血循行于脉内、藏于肝内之功，有助于摄血。若肝藏血摄血失职，血溢妄行，则胞阻漏血，无以养胎，胎孕不成，或多陨堕。
2.2.肝主疏泄
肝为将军之官，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，调畅情志，疏通气机，气机和畅，经脉和利，冲任得以通顺，气行则血行，血聚胞宫以养胎，胎元育长。然《外台秘要》曰：“女属阴，气多郁。”女子本就有多愁善感、忧伤抑郁的性格特点，情感丰富，加之随社会发展，工作压力增大，对妊娠失败的恐惧等更易导致情志易伤。《傅青主女科》亦认为妇人不孕不育与肝气郁结有着紧密关系。《景岳全书?妇人规》云：“产育由于血气，气血由于情怀，情志不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”若孕后嗔怒忧思，肝失条达舒畅之性，疏泄失司，则肝气郁结，气血运行障碍，冲任空虚，日久阴血耗损，无以滋养胞胎；肝郁日久亦可致肾虚，乙癸同源，肾虚亦又加重肝阴血的亏虚。朱丹溪曰：“劳怒伤情，内火便动，亦能动胎。”女子孕后血聚养胎，肝气偏旺，若情志不遂，肝郁化热，火热内盛，热扰冲任，无以固胎。
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3.治肝以安胎
先兆流产的中医治疗可以肝为主要调治目标，兼及它脏。这与肝的生理特性和功能是有直接联系的。肝气畅达，气血津液布散有度，血宁魂安，胎自安。
3.1.养血柔肝
《女科切要》述：“胎以血为本，肝脏虚则生发之机困，如春初多冷，草木不芽可知也。治宜益肝血，胎斯固矣。”[]女子素体消瘦，面色晦暗，阴道流血量少，腰酸腹痛，神疲乏力，头晕眼花、心悸、失眠，舌淡、苔少、脉细滑。治宜养血柔肝。方用胶艾四物汤、当归芍药散加减，养肝血滋肝阴的同时补肾精，乙癸同源，补肾水而柔肝木，为滋水涵木之法。
3.2.疏肝解郁
女子平素情绪易怒，闷闷不乐，善太息，月经先后无定期，经行不畅，色暗夹血块，经前乳房胀痛等；妊娠后阴道出血色红，小腹疼痛，伴胸胁、乳房胀痛；舌红苔黄，脉弦细或弦滑。治宜疏肝解郁，兼用养血理脾之品以顾和胃健脾，为抑木扶土之法。方用逍遥散、柴胡疏肝散加减。先兆流产者常情绪波动大，喜悦、恐惧、烦躁、紧张等交错自扰，因此，药物安胎的同时，注重情志疏导，可适当加以疏肝宁心安神之品。
3.3.清肝止血
妊娠期阴道出血，色鲜红或伴小腹坠胀、疼痛，情绪易怒，心烦不安，手心热，口干咽燥，大便秘结。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。《丹溪心法》言：“胎前当清热养血”。[]主张疏肝清热，补气平肝，方用利气泄火汤、保阴煎合寿胎丸、丹栀逍遥散加减。姜云认为针对肝郁化火、脾虚湿胜的先兆流产，治可疏肝健脾，益肾安胎，利湿清热。[]
小结
先兆流产是最常见妇科疾病之一，因近年发病率日趋上升及二孩政策开放而备受关注。《女科折衷纂要》载∶“洁古云：治胎产之病，从厥阴经论之，是祖气生化之源也（厥阴肝木乃风化之始，故曰化之源）。”[]刘完素在《素问病机气宜保命集?妇人胎产论》曰：“天癸既行，皆从厥阴论之”。[]肝为阴血之体，藏血之脏，肝血下注冲任之脉，其功能的失常与先兆流产有着紧密关系，从肝论治先兆流产具有一定合理性及可行性。诚然，人体是一个有机的整体，五脏的生理功能和病理变化是相互关联、相互影响的。笔者以为，临床中“以肝为主，兼及它脏”，辨证论治，灵活施治，方可收益良多。
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论文作者:黄菊
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年7月上第13期
论文发表时间:2018/12/11
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