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中图分类号 R-05；R197文献标识码A
老百姓看病难？难在哪？难在个人无法承担高额的医疗费用。医疗保险制度的出现正是为了在一定程度上分散这样一种个人风险。然而，是不是有了医保制度看病难问题就能彻底解决了呢？这要看医疗保险的具体制度设计以及政府在这一领域的作为。现代意义上的社会保障制度包括医疗保障制度是产生于西方资本主义社会的，因此中国医疗保障制度的建立过程应该是学习借鉴国外现有制度与根据国情自我创新的结合。美国、英国、德国和新加坡等国家的医疗保障制度应该能对我国的医疗保障制度建设提供一些启示。
1 美国的医疗保险体系
美国是当今世界的头号强国，但有意思的是，它也是西方发达国家中唯一没有全民健康社会保险的国家。美国的医疗保障主要包括两大类：一类是由政府承办的社会医疗保险，包括医疗照顾制度和医疗救助制度，受益人大约为7600万人，但在美国的整个医疗保障体系中，这种社会医疗保险计划并不占重要地位，覆盖人群有限；另一类就是由私人或社会组织承办的商业医疗保险，可分为非营利性和营利性两种。目前在美国80％以上的国家公务员和74％的私营企业雇员通过购买商业医疗保险为自己及家人转移疾病风险。由于美国直到今天仍然没有针对在职劳动者的医疗社会保险制度，主要是商业保险模式，因此其医疗保障公平性较差，至今仍有17.4％的国民(大约4000万)没有任何医疗保障。与此同时，美国的医疗总费用却占到GDP的14％，是世界上最高；可以说这样的医疗保障制度不仅欠公平，也很难谈得上效率。克林顿当政期间曾力图扭转这种状况，决心对医疗保障制度进行彻底改革，“为每个美国人提供医疗保险”；虽然这一计划得到低收入者阶层的支持，但由于此计划被指责过于依赖政府，与美国文化中一向强调的个人责任背道而驰，最终没有被国会通过。
美国的医保问题主要在于其医疗保障模式是以商业医疗保险为主。我们知道，商业医疗保险公司的经营原则是利润最大化，即便是非营利性的医疗保险机构也不能不考虑投入与产出之间的关系。虽然根据大数法则参保人数的增多能在更大程度上分散风险，但由此产生的成本也会随之提高，这其中那些由保险领域中典型的信息不对等现象所引起的成本是商业保险公司所无法控制的。从自身利益的考虑出发，商业保险公司必然会对被保险人进行选择，从而使一些人群被排斥在商业医疗保险之外。
2 英国的国家保健服务制度(NHS)
英国是典型的实行国家(全民)医疗保险的国家。早在1944年，英国政府就提出“国家卫生服务”的口号和建议，并提出医疗保险服务的3个原则：要对每个人提供广泛的医疗服务；卫生服务经费应该是全部或大部分从国家税收中支出；卫生服务应由初级服务、地段服务和医院服务3个部分组成。1948年，英国通过了《国民医疗保健服务法》，实行了对所有医疗机构的国有化，医疗机构的医护人员是国家卫生工作人员。1964年，英国又颁布了《国家卫生服务法》，对所有公民提供免费医疗。该法规定，凡是英国公民，无论其有多少财产，均可免费享受公立医院的医疗，患者只需付挂号费[1]。英国的国家保健服务制度强调使每个人能平等享受国家医疗服务，为此，政府在这方面发挥着主导作用。在英国，国家财政预算在卫生保健方面的投入占总卫生经费的90％以上将通过税收形成的医疗保险基金，有计划地拨给国有医院，以此资助全国性医疗服务。不仅如此，英国政府还对国家医疗保险实行统一管理，有一系列规范化的程序。当然在英国也有一些私人医院和私人医疗保险机构，以满足人们不同层次的医疗服务需要，但比重不大。
英国的国家保健服务制度由于基本上采取免费医疗，有利于扩大医疗保健服务面，使人们能公平地享有卫生保健，提高国民健康水平。然而NHS的费用98％来自财政拨款，无疑会令政府承受沉重的经济负担；而且由于缺乏激励机制，医疗服务的质量往往不尽如人意。面对这种状况，英国政府在几十年间不断地对NHS进行修补与改革，在整个医疗保障制度中引入了更多的市场机制。
3 德国强制性的社会医疗保险制度
德国是世界上最早建立社会保障制度的国家，1883年该国颁布的《疾病保险法》是世界上第一部社会保险法律。德国一直坚持推行强制性的社会保险制度，表现在医疗保险上亦是如此，实行着一种强制性的、以社会健康保险为主、辅之以商业保险的健康保险制度。这种强制性的社会健康保险制度覆盖了德国91％的人口，加之商业保险的作用，德国整个健康保险制度为其99.8％的人口提供了医疗保障。
与美国相比较而言，德国政府在健康保险领域中作为更大，主要表现在协调各方利益和控制保健费用方面，但德国的社会医疗保险管理体制又不同于英国，它采取的是一种统一制度、分散管理、鼓励竞争的管理体制(德国的社会健康保险制度由1300个财务上独立、自我管理的疾病基金组成)，强调社会团结互助，政府不参与社会医疗保险的具体操作，国家也没有统一的医疗保险经办机构；政府的主要作用就是设计制度和制定相关法律，担当中介及进行仲裁，处理各方面的利益矛盾。因此可以看出，德国的健康保险走的是一条政府干预与市场调节相结合的中间道路，这与德国社会市场经济模式的基本理念是一致的。
4 新加坡的储蓄医疗保险制度
新加坡的医疗保险制度与其他国家相比极富特点，包含3个层次，即全民保健储蓄计划、健保双全计划及保健基金计划，整个制度强调以个人责任为基础，且对所有国民实行统一的医疗保健制度。
1983年开始实行的全民保健储蓄计划是新加坡公积金制度的一个重要组成部分。新加坡公积金制度的总供款率为雇员工资总额的40％(这一比例可由政府进行调整)，其中工资的6％(雇员与雇主各负担一半)左右计入雇员的保健储蓄账户，用于支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊检查及治疗费用，门诊费用则用现金自付。全民保健储蓄是一项全国性的、强制性的储蓄计划，其基本点是为了个人未来的、特别是在年老时的医疗需要，这一计划对于那些发生一般医疗费用的患者来说是足够支付的，但对于患重病或慢性病的人而言则是不够的。为了弥补保健储蓄计划的不足，新加坡政府于1992年制定了健保双全计划。不同于强制性的保健储蓄、非强制性的健保双全计划具有社会统筹的性质，采用的是风险共担的社会保险机制，其目的是为了帮助参加者支付大病或慢性病的医疗费用，是保健储蓄计划的补充，投保费可从保健储蓄账户上扣缴或以现金支付。1993年新加坡建立了由政府设立的带有救济性质的保健储蓄基金，为那些无力支付医疗费用的穷人提供资助。从保健基金实施以来，已有1.1万个病人通过申请得到了保健基金的补助，占到申请人数的99.6％。由于政府将基金的利息收入分配给公立医院，并规定公立医院不能将无力支付医疗费用的病人拒之门外，因此所有新加坡人都能得到基本医疗服务。
虽然新加坡的医疗保障模式强调的是纵向的个人自我积累，但政府并非在这一领域无所作为；相反，新加坡政府在整个医疗保障制度中发挥着重要作用，其职责表现在以下5个方面：①制定有关法律强制推行保健储蓄计划；②对公立医院进行财政补贴；③制定并实施医院重组计划，以达到高效率、低成本、优质服务的目的；④通过多种手段对医疗费用进行调控[2]；⑤拨款建立保健基金，解决穷人的就医问题。正是政府补贴、保健储蓄、健保双全和保健基金4者相结合，把纵向的自我积累保障同横向的社会共济保障以及政府为贫困人群的最后保障结成一个整体，从而使每个新加坡人都能得到良好的基本医疗服务。
5 政府在医疗保险中的应有作为
美国、英国、德国与新加坡的医疗保障制度各具特色，各有利弊；即使是同处欧洲大陆的英国与德国、有着亲缘关系的英国与美国，它们的医疗保障制度之间也存在着相当大的差异。由此可见医疗保障制度没有统一的模式，亦是无法复制，不能完全照搬的。
以上介绍的4个国家的政府在整个医疗保障制度中都发挥了非常重要的作用，虽然每个国家的政府在制度运行中所作的工作不尽相同，但都是与其制度理念充分融合的。美国政府的职能主要体现在为老年人和穷人提供医疗照顾与医疗救助；英国政府则在整个医疗保障制度中发挥主导作用；德国的政府主要充当着利益协调者的角色，维护制度的正常运行；新加坡的制度虽然强调个人责任，但政府一直在为制度的有效运行创造着良好的条件。笔者认为，我国尤其应对新加坡政府在储蓄医疗保险制度中的作用多加考察。我国目前的统账结合的基本医疗保险制度很大程度上是借鉴新加坡的经验，特别是在个人账户方面，希望通过个人账户的设立从需求方面控制医疗费用，节约卫生资源，这是一个很好的想法，但这种想法能否实现还有赖于制度其他环节的配合。在新加坡，政府在储蓄医疗保险制度中的主要职责之一就是通过多种手段从供给方着手对医疗费用进行控制，以及对公立医院进行财政补贴，从而有助于控制医疗成本，同时也保证了医疗服务的质量，达到了充分的效率。真正的效率不是不投入、少投入，而是少投入、多产出。如果依靠抑制正常的医疗需求来减少费用支出，这种制度很难称得上是有效率的。
一般来讲，中低收入者和年老体弱者最需要借助于保险的形式来应对疾病风险，并且这类人群在整个社会中所占的比例最大，如果社会无法为他们提供医疗保障，那么一个国家的医疗保障制度至少是欠缺公平的，美国目前的医疗保障制度就是这样一个状况。从上述分析中可以看出依靠商业保险是无力改变这种状况的，必须要有政府的介入。政府的职能之一就是承担那些私人不愿或无力承办但又具有社会效应的项目，在私人没有能力向所有的社会成员提供基本医疗保险的情况下，由政府通过社会医疗保险的方式，来解决中低收入者的医疗费用偿付问题是理所当然的。首先，政府是公共选择的产物，至少在名义上是代表公共利益的，因此处理自利的市场主体无法解决对于政府而言是责无旁贷的，也就是说政府具有干预经济、增进社会福利的义务；其次，政府具有社会赋予的无与伦比的权力，可以凭借政权的强制力量干预经济，弥补市场缺陷；此外，政府依靠其统治地位掌握的经济财富也为其对经济生活进行干预提供了物质支持，这也是分散的市场主体无法比拟的。
2005年7月国务院发展研究中心发布了一篇报告，对80年代以来我国的医疗卫生体制改革进行了评价，得出的结论是“中国的医改基本上不成功”，一时之间成为社会舆论的焦点。建立社会医疗保险制度是20年来医改的一项重要内容，权威机构关于中国医改不成功的评价显然也包括了现行社会医疗保险制度的不完善。笔者认为这种局面的形成是与政府改革的取向和作为相联系的，因此需要政府对医保决策进行适当的调整。第一，政府医改市场化、商业化的基调不可避免地会导致医疗机构的逐利行为，从而推动医疗费用的不断上涨；如果这一基调不扭转，设计再精巧的社会保险制度也无法摆脱入不敷出的命运。此外，这种改革走向也背离了医疗卫生事业发展的规律，因为绝大部分医疗卫生服务具有公共物品和准公共物品性质，此类物品是以盈利为目的的市场机制难以有效提供的，从而使大众的医疗需求无法有效满足。第二，政府投入的不足也是近年医改过程中显露出来的突出问题，则从某种程度上折射出政府医改的目的的不明确。建立社会医疗保险的最终目的是提高全民的卫生福利，还是通过约束患者的医疗需求来节约财政开支？笔者认为这是应当在设计医疗保险制度之前应该考虑清楚的。节约开支固然重要，但如果这是以牺牲患者的正当医疗需求和卫生资源配置严重失衡为代价的话，这种节约应该是毫无效率的。第三，政府应适时调整卫生支出结构，在公共卫生事业上加大投入，提高卫生部门预防保健能力，减少社会患病几率，从而起到降低治疗费用、节约医疗保险基金的效果；改革财政与公立医院的偿付机制，转变公立医院的营利性质，从医疗供给方着手控制医疗费用的上涨，让患者能合理地享受社会医疗保险带来的实惠；继续完善医疗救助制度，适当增加资金投入，解决群众看病难的问题，弥补社会医疗保险的不足。
最后需要说明的是，政府干预的必要并不意味着放弃市场机制的作用，而这往往成为人们容易误入的另一个极端。就拿美国来讲，美国并非没有政府主办的社会医疗保险，只不过这种医疗保险形式没有成为主导，从而使相当人数的美国公民缺乏基本的医疗保障；但是美国由医疗照顾和医疗救助构成的社会医疗保险也是问题层出不穷，尤其是医疗照顾更成为几十年来国会和白宫争议的热点，指责主要集中在医疗照顾开支上涨加剧了政府的财政负担。1979年～1990年医疗照顾的年平均增长率为16.8％，已经成为美国国内预算中增长最快的项目，比上1个10年增长了4倍。当然造成这一局面的因素有很多，上文所提到的由信息不对等导致的道德风险在社会医疗保险的运营中也在所难免，由政府主办社会医疗保险主要是为了克服商业保险中的排斥部分社会成员的问题，但对于道德风险所引起的滥用卫生资源的现象却不具有天然的抵抗力。因此只有利用市场机制中的供求规律，一边从供方着手改革费用支付方式抑制“供给引致需求”的产生，一边通过改革费用偿付机制以减少需方对卫生资源的滥用，才能比较有效地降低医疗保险中的道德风险，在这方面商业保险的很多经验是政府在主办社会医疗保险时可以借鉴的。