（浦北县中医医院；广西浦北535399）
【摘要】产后出血诱因较多，为保障围产期孕产妇生命安全，必须高度重视孕期保健以及产程管理，做好各个产程的护理以及产后护理，针对宫缩乏力等相关异常因素做出及时的处置，有效降低产后出血，改善产科护理质量。
【关键词】产后出血；影响因素；预防；护理
产后出血是指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml或剖宫产时超过1000ml。是分娩期的严重并发症。产后出血是导致产妇死亡的高危因素，但临床可通过早期诊断以及相应的护理干预来降低产后出血致死率[1]。随着现代医疗理念的发展完善，产后出血预防的重要性开始广为临床所关注。本文主要就产后出血的预防与护理作如下论述。
1 产后出血的危险因素分析
产后出血是产科常见的严重并发症，造成产后出血的原因主要有以下方面：
1.1 子宫与胎盘因素
1.1.1子宫。子宫收缩乏力是导致产后出血的一个主要诱因（占70%—75%），而产次、产程相对滞后、巨大儿、妊娠并发症、多胎妊娠以及产妇心理素质等因素则是子宫收缩乏力的重要影响因素。例如产妇担忧分娩是否顺利、惧怕分娩疼痛、分娩后新生儿有无并发症、是否健康等等，部分较为传统的产妇甚至会担忧新生儿性别[2~3]。此外，产妇合并各类基础疾病、既往流产史或者分娩史、产程时间长短以及产后出血史等等均是影响产后出血的重要因素。
1.1.2胎盘。胎盘粘连、前置胎盘以及胎盘早剥是导致产后出血最常见的胎盘因素。流产次数或者分娩次数增多往往会导致子宫内膜不同程度受损，感染几率升高，胎盘粘连、前置胎盘以及胎盘早剥发生率随之增加，产后出血发生率升高[4]。
1.2 凝血障碍与软产道受损
1.2.1凝血障碍。产妇若患有全身出血倾向的疾病，如血液病、肝病等，也可引起产后出血。此外，如果本次妊娠有重症胎盘早剥、重症妊娠高血压综合征、胎死宫内滞留过久、羊水栓塞、严重的宫内感染等，导致弥散性血管内凝血(DIC)，而消耗血液中的凝血因子，也可造成凝血阻碍而发生产后大出血。
1.2.2软产道损伤。部分产妇子宫收缩过强或急产病例产程进展较快，尚未充分扩张的软产道一旦遇到巨大儿往往会出现撕裂伤，如果临床未及时处置往往会导致产后出血。应注意的是，阴道助产操作失误也同样会导致产后出血[5]。
1.3 剖宫产
与阴道分娩相比，剖宫产产妇产后出血率明显更高，可能与血管损伤或者手术切口裂伤存在密切关联。术者临床经验丰富与否以及手术操作水平也对产后出血量有显著的影响[6]。此外，瘢痕子宫病例行剖宫产后容易导致原瘢痕切口开裂，因此应严格掌握前次剖宫产手术指征，防止瘢痕切口开裂。
2 产后出血的预防措施
2.1产前预防措施
2.1.1积极开展宣传教育 组织孕期知识讲座，建立孕妇学校，做好孕前保健和孕期指导，定期讲解孕期相关保健知识，积极开展计划生育指导，降低人工流产率，以减少子宫内膜受损以及感染的可能性，防止胎盘前置以及胎盘植入。定期参加产检，早期明确妊娠合并症，及时治疗和纠正；注意筛选存在产后出血高危因素的孕妇，例如合并血液疾病、多胎妊娠、胎盘前置、妊高症、羊水过多、多次流产以及巨大胎儿等孕妇[7~8]，临床应加强监护，积极开展对症治疗，做好预防工作。
2.1.2详细询问妊娠分娩史、既往史、家族史。通过“四步触诊”法及确切的数据测量准确评估胎儿大小、胎方位、骨盆大小及产道有无异常等，初步决定分娩方式。
2.2 产时预防措施
2.2.1提供安全、舒适的待产环境，全面做好生活护理。对产妇进行分娩宣教的同时，说明饮食与休息对分娩的影响，为产妇提供一个宁静、优美、舒适的环境，及时给产妇喂饭喂水，不能进食者及时开放静脉通道补充液体，降低体力消耗，利于宫缩。
2.2.2 心理疏导 一般情况下孕妇都会惧怕分娩疼痛，少数产妇甚至担忧胎儿性别，这都会导致产妇产生紧张、焦虑以及恐惧等不良情绪，进而出现宫缩乏力以及产程滞后情况，产后出血机率随之升高。医护人员应明确此点，早期开展心理疏导，缓解并消除其不良情绪，例如介绍宫缩疼痛特点与规律性、心理状态对于产程的意义等等，指导产妇学会正确用力，以便于能够顺利分娩，降低产后出血发生率。
2.2.3产程管理 产程滞后往往会导致产妇体力过度消耗而处于疲劳过度状态，宫缩乏力则导致胎盘剥离以及胎儿娩出难度升高，容易增加产后出血的风险[9]。产前应合理应用镇静剂，不可使用过多，以免子宫肌松弛而引起产后出血[10]。宫口未开全时，不应做阴道分娩的助产术，以防软产道裂伤；对于伴有产后出血高危因素的产妇，临床应在娩出胎儿即刻给予缩宫素或者米索前列醇，以免发生产后出血。此外应加强产程观察与管理，早期明确产程进展受阻的不良因素并及时予以处理，尽量缩短产程，确保顺利分娩。第一产程期应注意观察产程、母体宫缩情况以及胎儿胎心变化，检查宫口扩张情况，确认胎先露位置；对于产程停滞病例应及时处理，维持产妇基本需求并做好产后出血的应对和预防。第二产程期应严格遵循无菌操作规程，指导产妇学会正确用力，注意保护会阴，娩出胎儿肩部时应立即给予缩宫素肌内注射，以免宫缩乏力导致产后出血[11]。第三产程期，注意识别胎盘剥离征象，避免过早粗暴揉挤子宫或牵拉脐带，正确协助胎盘娩出。仔细检查胎盘胎膜是否完整，对有流产史及妊娠早期有阴道流血者更应注意，防止胎盘、胎膜残留。仔细检查软产道情况，对急产、手术助产、妊高征、软产道异常患者更应注意是否有软产道裂伤，产道撕裂者应及时予以缝合。
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2.3 产后预防措施
2.3.1产后出血病例中，约有80%的患者为产后2小时内发生出血，因此产后置产妇于产房内继续观察2小时，准确收集和测量阴道出血量，同时密切监测产妇的生命体征，定时按摩子宫以便于排出宫腔积血；观察产妇子宫高度，监测膀胱充盈程度，督促产妇及时排空膀胱，防止膀胱过度充盈而影响子宫收缩[12]。指导并协助产妇进行早接触早吸吮。临床研究[13]发现乳头刺激有利于分泌内源性缩宫素物质，这对于产后出血的预防有着积极的临床意义。零恒莉等[14]研究提示：在产后2小时内按常规护理，在此基础上给予有节律地乳头刺激，能缩短第三产程，减少产后出血量。
2.3.2做好与病房护士的交接工作，产妇产后在产房观察2h，如一般情况尚好，生命体征正常，阴道流血少量，方可将产妇送回病房。对存在产后出血危险因素的产妇，应详细交待病情、用药及观察要点，以做到环环相扣，达到预防为主的目的。
2.4建立健全抢救团队
医院要建立一个完善的抢救组织，医院领导对有关病例的抢救应当高度重视，相关科室和部门应为抢救备有“绿色通道” [15]，一旦出现产后出血病例，应在产科主导下，联合检验科、血液科以及ICU等相关科室开展抢救工作。产后出血率、孕产妇死亡率在很大程度上受产科医师以及助产人员操作技术水平的影响。因此，产科医务人员应在早期鉴别的基础上积极做好产后出血预防工作，并及时采取干预手段，尽量降低母体所受的不良影响。
2.5加强技术培训
医院妇产科应重视科室人才培养工作，组织助产人员参与技术培训，提高其接生技术水平，并强化其急救处理能力，以便于妥善应对产后出血等意外情况。产科助产人员应充分了解助产技术与操作要点，积极总结临床实践经验，丰富救治技能，做好胎盘滞留、子宫收缩乏力以及胎盘粘连等危险情况的处理。随着催产素、宫缩素以及米索前列醇等药物的应用，分娩后应注意合理应用此类药物，做好产后出血预防工作。
3 产后出血护理
3.1 及时建立静脉通道
产妇一旦发生产后出血，医护人员应镇定救治，而迅速有效地改善机体循环血量是成功救治产后出血的关键。马上建立2条以上的静脉通道，必要时可用留置针头，以便于及时补充血容量，改善产妇休克体征。同时可给予凝血酶原以及纤维蛋白原，加压输液输血，纠正产妇缺氧状态，改善组织灌注。
3.2 正确处理胎盘与软产道
如果产妇娩出胎儿30分钟后依然未娩出胎盘，临床应考虑是否为胎盘剥离不全或者胎盘粘连，此种情况下应采取人工胎盘剥离操作。若产妇胎盘已剥离但娩出胎儿后仍未娩出胎盘者，应排空膀胱并按压宫底，适度牵拉脐带以促进胎盘娩出[16]。对于胎盘部分剥离且伴有出血的病例，临床应采取手取胎盘术以及清宫术，上述操作均应严格无菌操作规程。产妇阴道出血不止呈鲜红色者，临床应考虑是否为软产道受损，对于产道受损者应及时予以缝合止血等处理，并观察缝合处渗血情况。
3.3 检查产妇宫缩情况和凝血功能
如果产妇子宫质软、无法触及宫底或宫底较高、按压宫底可见大量血块或者血流流出时，应警惕宫缩乏力。对于此种情况应采取加强宫缩的处理，例如积极按摩子宫、遵医嘱应用缩宫素等，同时应改善疲劳引发的酸碱紊乱状态[17]。凝血功能障碍所致的出血表现为出血不凝，对于伴有凝血功能障碍的病例应立即通知医生，积极处理，同时配血备用。并按医嘱给药，妥善做好手术各项准备。
3.4 病情观察
对于可能发生产后出血的病例，医护人员在产后应对其全身状况展开严密观察，例如血管内容量、末梢循环情况、血压/体温/心率以及面色的变化，确认产妇是否头晕胸闷、肛门有无坠胀感、是否寒战等等[18~19]。对于休克病例，应注意抢救过程中不可过多过快补液，以免发生肺水肿，采用CVP测定维持心排出量范围内最低水平的血管内容量，高度重视并监护高危产妇产后情况，若产妇面色苍白、伴有头晕寒颤以及胸闷等症状，护理人员应及时报告临床医师协助处理。
3.5 感染预防要点
产后应做好感染预防工作，病房内应保证通风效果，每日定时开窗通风换气，做好病房内卫生管理，保持病房环境整洁有序，做好产妇会阴部清洁卫生，用碘伏擦洗会阴部以消毒。指导产妇定期更换卫生垫，内衣内裤应勤加换洗，此外产妇使用专用便器，防止交叉感染。产后应制订合理的饮食方案，加强营养以积极纠正贫血，提高机体抵抗力，降低感染几率。
4 小结
产后出血是产科严重并发症，可能引起休克，救治不及时严重威胁产妇生命，因此产后出血的预防与护理尤为重要。做好产前产时的预防和护理，及时发现导致产后出血的高危因素，积极采取合理的预防和护理措施，是防止产后出血发生，降低孕产妇死亡率的重要举措。产科医护人员不断强化自身专业水平，应高度重视产前保健指导，做好产程观察与管理，产前认真筛选高危孕产妇，做好产前监测，加强分娩期监护，早期发现异常并及时作出应对处理，尽量降低产后出血危害性，提高产科医疗护理质量。
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论文作者:许德连
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第12期
论文发表时间:2016/8/7
标签：产后论文; 产妇论文; 胎盘论文; 产道论文; 子宫论文; 产科论文; 乏力论文; 《医师在线》2016年6月第12期论文;