[摘 要]目的：探讨全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响。方法：选取2015年4月～2016年4月我院收治的122例患者为研究对象，随机抽取61例纳入全麻组，给予全身麻醉手术治疗，另61例纳入硬膜外麻醉组，给予硬膜外麻醉手术治疗，比较两组患者术后相关指标。结果：两组手术时间、术中出血量、心率及平均动脉压比较，差异不显著；硬膜外麻醉组的睁眼时间、拔管时间、MMSE评分均优于全麻组，差异有统计学意义（P＜0.05）；硬膜外麻醉组术后短期认知功能障碍发生率低于全麻组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能均有一定影响，但全身麻醉影响更加明显。
[关键词]全身麻醉 硬膜外麻醉 骨科 认知功能
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.36.56
作者单位：473000，河南省南阳市，南阳市第二人民医院
术后认识功能障碍（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）作为手术常见并发症之一，多发于老年群体，患者临床表现以认识功能障碍、精神混乱、记忆受损及心理障碍等为主。POCD具有高发病率的特点，特别是受人口老龄化因素的影响，骨科手术患者呈上升趋势，而患者年龄偏高、创伤性手术、麻醉方式不同等，进一步增加了POCD发病率。短期POCD持续时间为数年或数月，患者可能出现术后记忆力减退、集中力降低、智力退化等，为了改善老年骨科患者生存质量，提高其术后认识功能，本文以我院收治的116例患者为研究对象，对比分析了不同麻醉方式对其影响，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
2015年4月～2016年4月，我院收治了122例患者，男62例，女60例，最小42岁、最大78岁，平均（67.3±2.3）岁。美国麻醉协会分级，Ⅰ级54例、Ⅱ级68例；手术类型：髋关节周围骨折内固定术46例、髋关节置换术35例、膝关节置换术41例。纳入标准：①均符合骨科手术适应证；②均签署知情同意书；③均无精神系统疾病。随机划分为全麻组与硬膜外麻醉组，各61例，两组患者性别、年龄等比较，差异不显著。
1.2方法
麻醉前30min，给予阿托品，0.5mg，肌注，密切关注患者各项生命体征，建立上肢静脉通路，静脉滴注，乳酸林格氏，10mL/min。
1.2.1 硬膜外麻醉组
取平卧为，在L1～2间行硬膜外穿刺，置管，给予2%利多卡因，3ml，0.375%罗哌卡因，2ml/次，术中结合患者心率及血压等情况，加注麻黄碱或阿托品。
1.2.2 全麻组
咪达唑仑，0.04mg/kg，芬太尼，5μg/kg，依托咪酯，0.3mg/kg，维库溴铵，1mg，静脉注射，3min后，气管插管、机械通气。
1.3观察指标
观察手术时间、术中出血量、心率、平均动脉压、睁眼时间、拔管时间、MMSE评分、术后短期认知功能障碍发生率。
1.4疗效判定
利用简易精神状况检测量表，评价患者术后6h、12h及24h精神状况。
1.5统计学处理
数据资料以SPSS18.0软件处理，计量资料以（±s）表示，组间用t检验，计数资料以（n）与（%）表示，组间用检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1 手术时间、术中出血量、心率及平均动脉压
硬膜外麻醉组和全麻组手术时间、术中出血量、心率及平均动脉压比较，差异不显著，如表1所示。
2.3 认知功能障碍发生率
硬膜外麻醉组术后短期认知功能障碍发生率为3.28%（2/61），分别出现于麻醉后6h与24h，全麻组的16.39%（10/61），其中2例发生在麻醉后6h、5例发生在麻醉12h、3例发生在麻醉24h，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中
3讨论
术后认知功能障碍是指患者手术治疗后，出现了社会能力、认知能力及情绪变化等，老年POCD患者常并发精神错乱、人格改变、记忆受损及焦虑等。近几年，老年患者术后POCD发生率呈上升趋势，患者因丧失了语言、判断、工作等能力，影响了其身心健康，降低了其生存质量。目前，POCD的发病机制尚不明确，相关学者经研究指出，此疾病与患者年龄、手术类型、麻醉方式、应激反应等有关。通过文献整理可知，我国学者关于麻醉方式对POCD的影响报道相对较少，并具有较大争议，相关学者认为与局部麻醉、椎管内麻醉相比，全身麻醉的POCD发生率偏低；部分学者报道指出麻醉方式不是POCD发生的独立危险因素[1]。
本文以我院收治的116例患者为研究对象，其结果为两组手术时间、术中出血量、心率及血压比较，差异不显著，但硬膜外麻醉组的睁眼与拔管时间、MMSE评分均优于全麻组，同时其POCD发病率低于全麻组，差异显著。此结果表明，老年骨科患者经全身麻醉，对其术后短期认识功能影响更为明显。
国内学者[2]以老年骨科患者为研究对象，均行手术治疗，全身麻醉纳入对照组，硬膜外麻醉纳入研究组，其结果为两组患者麻醉时间、手术时间、出血量、麻醉前后心率与动脉血压比较，差异不显著，但研究组睁眼、拔管、应答时间均短于对照组，并且术后短期认知功能障碍发生率低于对照组，差异显著。与本研究报道一致。
骨科手术具有较大的创伤性，同时老年患者因机体组织、器官衰老，常伴有多种合并症，如：高血压、冠心病、糖尿病等，在此情况下，降低了患者手术耐受性，增加了POCD发病率。手术治疗患者基本均需要给予麻醉药物，相关学者认为麻醉药物经机体代谢后，人的大脑便会恢复正常，但麻醉对大脑有一定负面影响，降低了其代谢水平、减少了血流量，严重情况下，甚至会造成脑细胞改变或死亡，此时，即便麻醉结束，但大脑仍难以恢复正常，随之便会出现不同程度的认知能力障碍[3]。
老年患者机体素质相对较差，经创伤性手术治疗后，常伴有不同程度的肢体疼痛及心理障碍，为了保证术后短期认识功能测试准确性与有效性，本文选用了MMSE量表，其最突出的特点便是操作简便、耗时较短。国内学者[4]以痴呆患者为研究对象，经研究指出，MMSE评分越高，患者脑萎缩程度越重，二者呈正相关，因此，此量表满足了老年患者术后认知功能评价需求。本研究指出硬膜外麻醉组的MMSE评分明显高于全麻组，差异显著，此结果表明，全身麻醉对老年患者术后短期认知功能的影响更为明显，临床工作者应对其给予关注。
目前，POCD的发病机制尚不明确，临床上尚无特效治疗方法，通过调查可知，术前预防效果显著，因此，术前，临床工作者应积极开展健康教育，让患者及其家属了解疾病的相关知识，明确不同术式、麻醉的优缺点等；心理疏导，结合患者心理状况，制定个性化的疏导方案，缓解或消除其不良情绪，提高其治疗依从性与配合度[5]；同时，生命体征监测，入院后，指导患者行常规检查，了解患者的身体状况，评估患者的耐受性，了解其是否存在基础性疾病，此后给予合理的用药治疗，如：降压、营养支持、输液治疗等，保证其电解质均衡，在治疗过程中应密切关注患者的反应，特别要注重影响认识能力药物，如果出现异常，应及时告知医师，以便于有效、及时处理[6]。术后，医护人员应对患者血压、心率、呼吸等进行密切监控，一旦出现精神异常、记忆力减退或不良情绪等，应结合其症状，给予针对性治疗，以此缓解其临床症状，提高其生存质量[7]。同时，临床工作者应关注麻醉药物的选用与使用，如：阿托品、抗胆碱药物等，不同药物及其使用剂量均会对患者运动、精神等功能造成影响，因此，临床上应准确把握用药，提高其合理性与有效性[8]。
综上所述，老年骨科手术患者常选用全身麻醉与硬膜外麻醉，二者对术后短期认知功能均有一定影响，但前者更为明显，因此，临床上应结合患者身心状况，采用个性化的预防与治疗方案，从而降低POCD发生率，保证手术、麻醉治疗效果。
参考文献：
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[6]苏建军,包月群.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的临床观察[J].甘肃医药,2014,02:101-103.
[7]崔金波.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响分析[J].中国医药指南,2014,24:257-258.
[8]李海泉.全身麻醉联合硬膜外麻醉对老年骨科患者术后认知功能的影响[J].中国当代医药,2016,02:109-111.
（收稿日期：2016-08-16）
（本文编辑：刘雪松）
论文作者:齐新风, 齐志温
论文发表刊物:《中华医学杂志》2016年9月第36期
论文发表时间:2016/9/30
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