刘国华
广西柳州市妇幼保健院麻醉科广西柳州545001
【摘要】目的：探讨经喉罩通气用于纤维支气管镜小儿气管异物取出术的麻醉方法。方法：选取40例气管异物患儿，随机分为保留自主呼吸组（对照组，20例）和喉罩通气组（观察组，20例），对照组使用丙泊酚、瑞芬太尼静脉诱导后，保留自主呼吸微泵输注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，经鼻管以高频喷射呼吸机进行通气支持，术者经鼻进行操作；观察组静注丙泊酚、瑞芬太尼和顺阿曲库铵后置喉罩，行双相正压机械通气，微泵输注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，术者经喉罩进行操作。术中持续监测脉搏氧饱和度、心率、无创血压。记录术中发生体动发生率、低氧事件，手术时间、苏醒时间。结果：观察组患儿术中均无发生体动，而且观察组患儿术中亦无出现低氧事件；观察组的手术时间比对照组的手术时间缩短（P＜001），苏醒时间两组无显著性差异（P>005）。结论：经喉罩控制通气是纤维支气管镜下小儿气管异物取出术麻醉过程中安全、有效的通气方法。
【关键词】小儿；气管异物；纤维支气管镜；喉罩；临床麻醉学
【中图分类号】R2464【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0208-01
小儿气管异物是常见儿科急症之一，小儿气管内异物取出术麻醉的主要困难在于麻醉与手术共用同一呼吸道，有相互干扰问题,手术风险性增大。因该类手术的时间不确定，对麻醉的要求高。手术期间要求维持足够的肺泡气体交换和适当的麻醉深度，减轻应激反应，术毕苏醒快、呼吸通畅［1-2］。本文重点探讨喉罩通气麻醉应用于小儿纤维支气管镜诊疗的安全性和可行性。
1资料与方法
11一般资料：选取40例气管异物患儿，男31例，女例9例，年龄1岁3个月～6岁，体重5kg～15kg，ASAⅠ～Ⅱ级,营养中等。随机分为保留自主呼吸组（对照组，20例）和喉罩通气组（观察组，20例）。异物存留时间2h～3d，异物种类：瓜子、黄豆、花生、动物骨头等。
12方法:根据患儿体重选择喉罩型号大小：15号用于体重为5kg～10kg的患儿；2号用于体重为10kg～15kg的患儿［3］，各种型号喉罩的充气压均为60cmH2O［4］。
术前常规检查心电图、凝血功能、肝功等，禁食、禁水、禁药6h以上，手术前30min肌注阿托品002mg/kg以减少黏膜分泌物。入手术室后开放上肢静脉，行无创血压、脉搏氧饱和度和心电图监测。对照组静脉诱导丙泊酚1～15mg/kg，瑞芬太尼1μg/kg，微泵输注丙泊酚4mg/(kg·h)及瑞芬太尼01μg/(kg·min)维持麻醉，经鼻管以高频喷射呼吸机（江西，特力TKR-300B）进行通气支持，高频通气驱动压06～08kg/对照m2，频率25～50bpm，吸呼比1∶15，观察组静注丙泊酚1～15mg/kg，瑞芬太尼1μg/kg，顺阿曲库铵01mg/kg，3min后置喉罩(观察MA Unique)，以BiPAP对照呼吸机行双相正压通气，氧气流量5观察/min，呼吸频率18bpm，吸气压力16mmHg，呼气压力4mmHg，微泵输注丙泊酚4mg/(kg·h)及瑞芬太尼01μg/(kg·min)维持麻醉。
纤维支气管镜由已有十年以上经验的内镜医师进行操作，术者第一次进镜时分别于声门、隆突处经纤支镜操作孔注入2%利多卡因2m观察后出镜，3min后再进镜开始操作。术者在通过连接头以纤维支气管镜经喉罩进入气道。观测置入喉罩前(T0)、置入喉罩后1min(T1)、3min(T2)和5min(T3)的HR、MAP的变化，通过纤维支气管镜对喉罩放置位置进行评分［6］。4分：仅见声带；3分：见声带和会厌后部；2分：见声带和会厌前部；1分：看不到会厌，2分～4分表示喉罩对位良好，记录术中呛咳、体动、返流和误吸等不良反应。
13统计学处理：所有计量资料均以χ±s表示，计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜001认为差异有显著性，所有数据均以SPSS130统计软件进行处理。
2结果
观察组20例患儿喉罩均一次放置成功，经纤维支气管镜检查发现仅2例喉罩放置不好，但是并不影响通气，喉罩对位优良率达到90%，术中喉罩无明显漏气，喉罩通气良好。术中无1例出现呛咳、喉痉挛、体动、返流和误吸等不良反应。表1术毕后5min两组麻醉和通气效果比较
从表1可见,观察组患儿术中均无发生体动，而且观察组患儿术中亦无出现低氧事件;观察组的手术时间比对照组的手术时间缩短（P＜001），苏醒间间两组间无显著性差异（P>005）。
3讨论
小儿气管异物是常见儿科急症，在临床麻醉中存在多方面的矛盾。首先，小儿呼吸、循环代偿较差，不耐受缺氧，原本气道就对剌激非常敏感，异物导致气道的应激性进一步升高，而术前术中均存在不同程度的气道痉挛、缺氧和二氧化碳蓄积，故气管镜操作时极引起患儿喉痉挛、屏气甚至心跳骤停；其次，术中麻醉医师和术者共用气道相互影响，难以如其他部位的手术常规以气管插管的方式建立人工气道，故国内此类手术传统多为全静脉麻醉保留自主呼吸，但无论何种药物或联合应用均对呼吸有一定程度的抑制，小儿的药代参数差异较大，很难把握药物的剂量使术中进镜操作时既不呛咳、体动，又不抑制呼吸，在自主呼吸情况下仍保持良好的通气。近年不少学者采用经气管镜侧孔的供氧或接高频喷射呼吸机等方式以建立类似的人工气道［3-4］，在此基础上亦有学者尝试加深麻醉和应用短效肌松药如琥珀胆碱，控制呼吸，以免避术中体动、呛咳、屏气、气管或喉痉挛等并发症的出现。在本研究中我们发现应用喉罩能建立有效的人工气道，首先置入喉罩后进镜时可通过纤维支气管气管镜直视下观察喉罩位置是否良好，如有需要亦可在直视下调整喉罩的位置；其次，纤维支气管镜操作过程中人工气道处于密闭状态，仍能进行有效的通气，在本研究应用喉罩的患儿均未出现因低氧而需暂停操作的情况，术者无需分心管理患儿的呼吸和循环情况，可专心完成手术，有利缩短手术时间减少术后并发症的出现；还有喉罩对气道的剌激较少，患儿容易耐受，可减少苏醒期躁动。
在通气模式上，过往通过气管镜侧孔建立类似的人工气道，故常或接高频喷射呼吸机进行高频喷射通气，或接麻醉机进行供氧和人工控制通气，小儿的肺内氧储备低当麻醉过深出现呼吸抑制时仍无法完全避免低氧情况出现。我们应用BiPAP模式控制通气，建立了完整的人工气道，当纤维支气管在气道内操作时引起气道压力的变化，患儿年龄越小，变化就越明显，由于是压力控制通气模式故对气道压力和通气都不造成影响。另一方面BiPAP呼吸机有漏气补尝功能，无需担心进出镜引起的人工气道开放漏气的问题。
另一方面在本研究中，观察组由于应用非去极化肌松药，麻醉相对较浅的情况下，依然无体动发生；而对照组由于未应用肌松药为尽量避免术中体动而麻醉程度相对较深，故两组间因麻醉深度不同，其复苏时间并无显著性差异。由此可见非去极化肌松药应用于此类手术亦是较好的麻醉方法。
综上所述，经喉罩以BiPAP模式控制通气全凭静脉麻醉下行小儿（支）气管异物取出术麻醉效果好，不仅可为术者提供良好的手术条件，缩短了手术时间，同时降低了患儿缺氧的风险，而且术后能迅速苏醒，是此类手术的理想的麻醉方式之一。
参考文献
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论文作者:刘国华
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-21
标签：异物论文; 芬太尼论文; 气道论文; 气管论文; 患儿论文; 手术论文; 小儿论文; 《中医学报》2013年8月第28卷供稿论文;