【摘要】目的 总结急性心肌梗死(AM)早期不典型心电图(ECC)改变与临床的诊断特点。方法 回顾性分析36倒临床确诊的AMI者在发病24h内早期不典型ECG。与各自发病首ECG进行对比分析总结。结果 36倒无典型AMI临床症状者19例(占53％)，有3个诊断特点和不典型ECG表现6个特点。结论 不典型AMI的临床诊断应综合分析，部分AMI早期ECG表现虽不典型，但具有与AMI相关的固有特点。早期识别有助于诊断。
【关键词】急性心肌梗死心电图诊断特点
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0250-02
急性心肌梗死(AMI)发生后数小时内的死亡率相当高，早期发现及时治疗非常重要。当怀疑AMI，首先要根据病人的自觉症状作分析。如果患者缺乏典型的症状，按其它疾病进行处理则常失去早期治疗的机会。
本文收集2012年10月-2013年l0月门诊及住院诊断急性心肌梗死(AMI)36例，均是依靠连续心电图观察及心肌酶学动态演变确诊AMI，均有发病24h内早期ECG表现不典型，或伴临床症状不典型。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象36例中男性21例、女性15例，年龄43-65岁。
1.2 方法采用日本光电6511或9020P心电图仪，36例均在门诊或人院当日经床边常规心电图检查。凡疑似右室及后壁心肌梗死时加做V3R-V5R。或V7-V9导联，第2天进行心电图复查，随治疗而不定期心电图追踪观察2次以上，并同时经心肌酶谱1至2次以上检查。
2 结果
2.1 AMI不典型临床症状特点①以消化系统症状为主要表现11例，其中下壁AMI 8例占(73％)，主要表现为上腹部疼痛恶心、呕吐、腹泻，甚至查体有上腹部压痛。②以呼吸困难为主要表现6例，其中右室加后壁AMI 3例，下壁加右室加后壁1例，前壁AMI 2例，常被误诊为心力衰竭、呼吸系统疾病等。③以晕厥为主要表现l例，以牙痛、肩背痛为主要表现l例，均为前壁AMI。
2.2 AMI不典型ECG表现特点①，小q波6例其导联q波不够病理性Q波标准，但宽度和深度大于下一个胸导联的q波，即QV3>QV4，QV4>QV5，QV5>Qv6，多提示前壁心肌梗死。
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V。、V2导联Rs型波之前出现的小q波2例，排除右室肥厚、左前分支阻滞，提示前间壁心肌梗死。②进展性Q波9例通过24h多次心电图检查发现，有8例在相同条件下进行动态观察时，原有Q波进行性增宽和加深，或出现新的q波。③QRS波群起始部的切迹、顿挫4例，此4例在QP,S波群起始40ms内，梗死相关导联上R波出现≥0.05mV的负向波。④R波丢失11例，V1-V6导联R波以递增顺序改变或递增不良10例，指V1-V6导联R波出现递增不良或V5-V6导联的R波明显降低，RV5<RV6。⑤病理性Q波区3例，Q波虽未能达到病理性Q波的标准，但上下一个肋间或左右轻度偏移均能描记出Q波，反映病理性Q波区的存在。⑥同一导联的R波在不同次的心电图记录中呈进行性降低1例。
3 讨论
AMI的诊断通常根据临床症状、心电图、血清生化指标而确立。Cullc等对1996例首次发作AMI者的症状学进行研究，上腹痛是AMI一个较常见的非胸痛症状，与本文报道的不典型临床症状者中上腹痛占73％相一致。发病机制为：心脏感觉神经纤维进入脊髓后与上腹部传来的感觉纤维共同聚会于同一神经元，经同一传导途径上传。因而心脏感觉冲动传人丘脑和大脑皮质后，使患者产生上腹痛的错觉；病变心肌刺激迷走神经对胃产生一种反射作用，多见于下壁AMI。
随着早期再灌注治疗的临床应用，AMI病理性Q波的发生率明显降低，40％可演变为无Q波心肌梗死。近年来国内外学者结合病理研究认为相当一部分AMI由于梗死面积、厚度或部位等多种原因，未能形成典型病理性Q波，但可产生一些特征性QRs波群改变，这种改变可作为心肌梗死的诊断指标[1]。有的学者把这些伴临床症状出现的特征性QRS波群改变称“等位性Q波”[2]。本文报道的36例，AMI在发病数小时内心电图表现不典型，均与等位性Q波的QRS波群特征性改变相符，而且有53％患者临床症状不典型。若不熟悉此类ECG及临床症状特点，易造成漏诊或误诊。对这种患者进行归类总结(部分AMI早期ECG表现可不典型)，但具有与AMI相关的固有特点，有助于AMI早期诊断，防止误诊和漏诊。在临床诊断中，不典型AMI由于心电图及临床症状表现不很典型，诊断有一定困难。但最终应不断动态追踪心电图改变及结合实验室检查包括心肌酶、心肌三联。不典型心肌梗死常提示：非透壁性心肌梗死；小面积心肌梗死；合并右室及后壁心肌梗死。。
4 体会
不典型心肌梗死死亡率比有痛性心肌梗死的死亡率离3倍，原因是无痛性心肌梗死多为高龄长者，入院及治疗开始较晚，合并心源性休克较多。常规12导联没有记录到的，要加做导联。并应密切注意心电图动态观察，不能因为心电图及临床症状不典型而忽视这类患者的诊断。同时为了避免AMI的漏诊，除了胸痛、腹痛外，对40岁以上的患者，出现了一些急性症状时，必须先描记心电图。最好查CPR(肌酸磷酸激酶)、LDH(乳酸脱氢酶)、LPT(谷丙转氨酶)，生化检查在紧急性情况下无法及时得到结果，在现场能做出诊断的仍属心电图。
参考文献
[1]郭继鸿.心电图学.北京：人民卫生出版社。2002.177-218
[2]郭继鸿.新概念心电图.北京：北京医科大学出版社，2000.130—137
论文作者:吉兰芳
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
标签：心肌梗死论文; 心电图论文; 典型论文; 症状论文; 患者论文; 理性论文; 心肌论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;