重庆医科大学附属儿童医院胃肠新生儿外科 400000
摘要：循证医学是在现代医学发展过程中产生并迅速兴起的一门临床医学，是依靠慎重、准确、明智地研究证据，确定对患者的治疗措施。由于新生儿外科很多疾病发病率低，单一医疗机构在资料总结分析中存在一定误差，而且传统经验医学在新生儿外科教学中的不足，亟待解决。因此，通过实例阐述新生儿外科教学中实现循证医学的过程，指导临床实践，有利于新生儿外科医疗水准的快速提高。
关键词：循证医学；新生儿外科；教学方法
1 循证医学的概念及特点
循证医学（Evidence-based medicine，EBM）是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人[1，2]。其核心内容为：在为临床患者作出医疗决策时，应尽量采用最佳的客观研究结果为依据，以提供最佳的医疗方案。循证医学已成为世界上多种教育性学科的标准内容[3，4]。传统医学主要以经验医学为主，即根据临床医师的经验和病理生理结果来治疗病人，根据经验和临床基础知识来查阅教科书或阅读相关文献，具有很大的局限性。与传统医学不同，EBM是依靠慎重、准确、明智地研究证据，确定对患者的治疗措施[1]。EBM要求医生在运用前人和临床医师的个人经验同时，强调与客观的科学研究结果相结合，进行有效的文献检索，发现最有关和正确的信息，根据证据解决临床问题，制定疾病的治疗措施，其科学研究证据是来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究而并非来自临床经验[5，6]。
2 传统新生儿外科教学存在的问题
传统的新生儿外科教学模式多采用“传道授业”的灌输式教学法，将教材内容、个人的经验和技能通过授课形式传授给学生，其目的是传授知识、经验和技能。以临床实践为基础的传统医学教学方式，注重于“教”，而忽视了学生自己的思维能力和动手能力培养，学生习惯于闭门读书不求甚解，进入临床后面对患者无法科学的对疾病进行综合评估和重点分析。随着现代医学技术的快速发展，新生儿外科一些疾病的诊断治疗在医学新技术的支撑下也在不断改善和提高，新的疾病分类及评估方式和外科技术等多个方面的变革，对新生儿外科疾病的诊断和治疗，以及手术时机把握和适应症应用带来更多的不确定性和争论焦点，出现许多临床医师需要去面对的问题。例如新生儿呕吐的原因及诊疗策略？新生儿坏死性小肠结肠炎出现肠壁或者门脉系统积气是否需要立刻急诊手术？彩超提示有先天性肠旋转不良改变但无呕吐的患儿是否一定要手术？先天性肛门闭锁伴直肠舟状窝瘘患儿是否需生后即行肛门成形术？医学是不断进步发展的，既往的医学经验和书本知识无法对每一位患儿的具体问题给予合理而可靠的回答。传统医学在处理这些错综复杂且有争议的临床问题时，更注重从个人既往经验和已有的权威意见出发。而循证医学是一项终身的自我学习过程，要求教师个人技能与外部证据和学习者的专业知识有机结合，其核心是具备最佳科学研究依据，掌握自我更新知识和临床技能的方法和技巧，通过事实依据获得结论，做出符合患儿疾病特点的最佳治疗方案。因此，尽快改变目前新生儿外科传统教学模式，培养医学生、年轻医师循证医学的观念，是科学解决问题的现实要求。
3新生儿外科教学中引入循证医学的实践
新生儿外科医师在进入临床后便给予介绍EBM相关概念和历史，帮助医学生树立正确客观的EBM医学理念。强调EBM并非简单的临床数据检索和统计分析，而是基于在充分掌握临床经验，基本知识和技能的基础上，通过最新的大规模的研究证据，从而做出科学有效的医疗决策。循证医学的实施可分为三个步骤：首先是发现问题，然后是根据问题进行分析，寻找最佳证据，最后是解决问题并处理后再评价。
3.1 发现问题
先天性肛门闭锁是新生儿外科常见疾病，随着对该疾病的不断深入研究，旧的治疗观点和手术方案不断在改进和提高，同时也涌现出新的问题。要求医学生在临床工作、实践中多观察，勤思考，发现问题，并以问题为中心展开讨论。在这个过程中，带教老师可以根据该类疾病的特点设置相关的问题和场景，诱导医学生在临床实践中与理论学习相结合发现有价值的问题。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在这个环节上，需要两个方面的前提条件[7]：一是需要学生有阅读大量新生儿外科专业文献的能力，对该领域具有争论的焦点问题有初步认识；二是需要带教教师充分利用自己的临床经验和专业只是给予启发诱导，帮助医学生及低年资的住院医师提出问题。提高医学生们在临床实践中发现问题和提出问题的能力。
3.2 分析问题
临床教学中，针对临床出现的问题要建立符合统计原则的计划，有针对性收集资料，这是EBM成功实施的关键。教师应指导医学生利用网络资源检索医学文献信息和使用各类数据库以获得最全最新的临床研究证据。目前可供检索医学文献的数据库包括Pubmed、Medline、Elsevier和 Wiley interscience等。世界多数国家已经利用这些数据库对医学生及临床各科医师进行EBM培训，或在正常医疗过程中实践EBM，或将其作为临床医学的基础学科之一，纳入医学生必修课程[8]。带教教师应教会医学生如何利用这些数据库进行文献检索和数据分析。通过文献检索得到的临床研究结果，其内容、结论可能不太一致，这就需要对获取的资料进行系统评价和综合定量分析，并判断资料及结论的可信度，选择可信度最高的研究结果作为依据[9]。
3.3 解决问题
对获得临床研究证据进行评估处理，根据可信度高的临床证据指导临床诊疗决策，将诊疗结果与文献研究结果进行再比较，验证其效果并总结经验，为下一次诊疗提供循证医学依据。以新生儿呕吐为例，在临床教学中针对以呕吐待查收入新生儿外科的患儿，首先向医学生提出新生儿胃食道的发育特点是什么？引起新生儿呕吐的疾病有哪些？让医学生在临床中通过文献检索的方式获得相关临床结论并在实践中加以证实。在这个过程中，培养医学生运用EBM的方式发现问题及解决问题的能力。
4 EBM在新生儿外科教学中的必要性及意义
根据传统的医学模式，临床诊治过程中，以个人经验和书本知识进行临床教学和指导临床工作，甚至依据未经充分证实的研究结果制定医疗决策，有可能会造成比较严重的后果。循证医学强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上，强调证据的客观性、最新性、可靠性和前瞻性[10]。要求临床医师在此基础上全方位地收集证据、研究证据和应用证据，制定科学医疗方案，用最适宜的诊断方法及最安全有效的治疗方法指导医疗实践，避免决策的随意，使得临床医疗决策更加科学。
新生儿外科临床实践中以先天性畸形为主，该类疾病发病率低，病例分散，是临床医学中难度较大、比较难以理解和记忆的一门学科。传统医学模式过分依赖于个人经验，通过不断总结医疗活动中的经验教训并加以总结，以促进学科发展。该医学模式越来越不能适应新生儿外科教学的特点。EBM模式的提出，从根本上改变了传统的医学模式，顺应了现代医学的发展趋势。EBM通过网络资源短时间内获取大量的临床研究结果，可使临床医师快速建立某个问题的正确处理意见，这样可促进新生儿外科沿着正确的方向快速发展。因此，新生儿外科临床教学中，从教育的开始便对医学生引入EBM的基本思想和方法，克服传统教学模式中的教学弊端，更好的指导医学生不断吸取新的知识，掌握最新的临床证据，树立EBM的基本思想，培养学生发现和解决问题的能力。同时引导学生更好的使用医学数据库以及掌握网络资源，对获取的医学证据进行总结分析，通过提出问题、分析问题和解决问题，进一步加深EBM在临床诊疗中的应用。
总之，新生儿外科是一门相对复杂的临床学科，很多疾病的诊治尚仍处于探索阶段。传统的新生儿外科临床教学模式中引入循证医学的理念能够提高教学的效果和教学的质量。将EBM渗透至新生儿外科教学各种疾病的诊断和治疗过程中，使新生儿外科实践的医学生建立正确的医疗思维和方式，掌握通过EBM解决临床实际问题的能力。
参考文献：
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作者简介：郭振华，医学博士，主治医师，讲师。研究方向：先天性消化道畸形。通讯作者：王佚，医学博士，主任医师，副教授。
基金项目：重庆市高等教育学会（yjg153061）
论文作者:郭振华,刘伟,王佚
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第25期
论文发表时间:2018/2/2
标签：新生儿论文; 医学论文; 外科论文; 证据论文; 医学生论文; 经验论文; 疾病论文; 《中国误诊学杂志》2017年第25期论文;