（1.安徽省肿瘤医院麻醉疼痛科，安徽 230031；2.南京军区总医院疼痛医学治疗中心）
中图分类号 R614 文献标志码 A 文章编号 1008-0408（2015）2-0036-03
摘 要 目的:为了进一步减轻中重度晚期癌痛患者的痛苦并提高临床用药的有效性，探讨单纯鞘内吗啡与吗啡联合罗哌卡因两组不同方案在临床工作中的应用效果。方法：将 60例中重度晚期癌痛患者纳为研究对象，按照随机双盲原则分为对照组（吗啡组）和观察组（吗啡联合罗哌卡因组），每组各30例，所有入组的患者均通过鞘内导管植入并外接PCA电子泵进行连续鞘内镇痛，将两组患者吗啡口服剂量进行剂量转换，其中对照组按照吗啡0.96mg/ 24h或观察组按照吗啡0.3mg/24h+罗哌卡因0.1mg/24h混合液给予持续鞘内泵入+单次冲击剂量，观察两组患者术后7天的疼痛评分（VAS）、吗啡的用量以及用药后的不良反应的发生率。 结果：两组患者术后其疼痛VAS评分较用药前明显减轻( P< 0.05)；对照组患者吗啡用量较观察相比显著减少 ( P< 0.05)；两组患者不良反应的发生率比较差异无统计学意义 ( P>0.05) 。结论:鞘内注射吗啡可显著减轻晚期癌症患者的疼痛，联合罗哌卡因鞘内输注可减轻患者吗啡用量，值得在以后的临床工作中广泛应用。
关键词 晚期癌痛；吗啡；罗哌卡因；植入式鞘内输注系统
Comparing the curative effect of intrathecal injection of morphine between morphine combined with ropivacaine hydrochloride on treating cancer pain of later period
Abstract Objective:To explore the application effect of intrathecal injection of morphine between morphine combined with ropivacaine hydrochloride on treating cancer pain of later period in order to decrease the suffering of elder period cancer patients and improve the effective of clinical medicine.Method:Selected 60 severe elder period cancer patients as research objects, they were divided into control group(morphine group) and observation group(morphine combined with ropivacaine hydrochloride),with 30 cases in each group, all patients were achieved intrathecal catheter and PCA electronic pump to resist pain, changed two groups’ oral dose of morphine, control group used 0.96mg/ 24h or observation group used 0.3mg/24h morphine added ropivacaine hydrochloride 0.1mg/24h, observed two groups’ pain score(VAS), dose of morphine and adverse reactions rate after taking medicine for continuous seven days.Result:Two groups’ pain score (VAS) were significantly decreased compared with before taking medicine(P<0.05); The morphine dose of observation group was obvious lower than that of control group(P<0.05);There were no differences between two groups’ adverse reactions rate(P>0.05). Conclusion: Intrathecal injection of morphine can decrease cancer pain of later period,morphine combined with ropivacaine hydrochloride can decrease the dose of morphine which is worthy of promotion widely in clinical.
Keyword Cancer pain of later period ;Morphine; Ropivacaine; Implantable intrathecal live system
近年来我国肿瘤的发生率越来越高，其中疼痛极大的降低了癌症患者的生活质量。阿片类镇痛药是目前临床普遍应用的药物之一，以往主要是通过口服、肌肉注射以及静脉注射等方法给药，但是这些给药方法不良反应多，患者易产生耐药性，久之镇痛效果不明显[1-2]。随着麻醉技术发展和患者对减少痛苦要求的提高，临床上运用鞘内导管植入并外接PCA电子泵进行连续鞘内镇痛成功的案例越来越多，其给予吗啡联合罗哌卡因混合液持续鞘内泵入不仅能够快速缓解癌痛患者的痛苦，而且临床疗效确切，对患者生活质量的改善有巨大的促进作用，用药过程中无明显的不良反应[3-5]。为了减少癌痛患者痛苦，我院疼痛科对部分患者采取鞘内导管植入并外接PCA电子泵进行吗啡+罗哌卡因持续鞘内泵入方案治疗，取得了令人满意的效果。现将结果总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
经院伦理委员会同意，选择2014年1月至2015年1月在我院疼痛科住院治疗的60例晚期癌痛患者列为研究对象，按照随机原则分为对照组和观察组，每组各30例，其中女性患者21例，男性病人39例；患者年龄30岁至75岁，预计患者生存期超过1个月，排除穿刺点肿瘤转移以及脑脊液循环障碍者。所有患者在安静状态下其VAS评分超过4分。
1.2 术前准备
所有患者术前行血常规、凝血系列、血糖、肝、肾功能检查，并行下腰椎MRI检查，排除椎管转移及严重的手术禁忌证并选择最佳穿刺点。输注系统应用由B.Braun公司提供的Celsite，电子泵选取南通人先药业提供的全自动泵。
1.3 手术方式
患者采取左侧卧位，因左侧压痛不能忍受者为右侧卧位，剧烈疼痛难以忍受者辅以静脉全麻，常规建立静脉通路，监测生命体征。手术穿刺点定在L3-4间隙。标记手术操作部位，常规消毒并铺无菌洞巾，以利多卡因进行局部麻醉并用专用穿刺针进行穿刺，当见到脑脊液回流通畅时置入鞘内导管，并通过DSA确定导管头端的位置。在患者右侧肋弓上作皮肤切口，长度为3cm左右，将皮下组织进行钝性分离，创建皮下荷包，选取穿刺点皮下隧道引导管至至腹前外侧壁肋弓上缘处并连接药物港，插入无损伤蝶型针回抽脑脊液通畅，进行彻底止血后将切口缝合。再次回抽蝶型针确定脑脊液畅通连接将电子镇痛泵（PCA），无菌辅料局部包扎，另留取2ml脑脊液常规生化检查。手术结束后嘱患者去枕平卧72小时。
1.4 镇痛药物选用
根据治疗前患者吗啡口服剂量换算出24h背景吗啡量（吗啡口服剂量的1/300）,每次自控剂量约为背景吗啡量的1/10，锁定时间为半小时。进行鞘内镇痛要求停用所有的镇痛药物，并根据患者疼痛程度进行调整鞘内吗啡剂量和锁定时间。溶液中吗啡和罗哌卡因的比值为3：1[6]。基本流速为吗啡0.96mg/ 24h或吗啡0.3mg/24h+罗哌卡因0.1mg/24h。
1.5 评价指标
记录镇痛过程中疼痛评分（VAS）、有效吗啡剂量的改变情况及用药过程中患者不良反应的发生几率。
1.6 统计学处理
将获得的资料分析整理，运用SPSS19.0的统计学软件处理，用均数±标准差表示计量资料，用t检验比较组间差异，用卡方检验计数资料，当P＜0.05表示比较差异有统计学意义。
2 结果
两组患者一般资料各项指标比较差异无统计学意义（见表1） 经过统计分析发现，观察组和对照组患者用药后其疼痛评分较用药前显著下降，且用药前后比较差异有统计学意义( P< 0.05)；观察组患者吗啡用量较对照组明显减少，且两组比较差异有统计学意义( P<0.05)（见表2、3），两组患者术后并发症没有显著差异（见表4）。
.png)
.png)
.png)
两组患者不良反应的发生率比较差异无统计学意义 ( P>0.05)
3 讨论
目前我国癌症的发生率呈明显上升趋势，而癌痛是影响患者生活质量的首要问题。目前根据临床实践指南阿片类镇痛药是首选药物，而吗啡是中重度癌痛的不二选择[7]。吗啡传统给药方法包括静脉注射、肌肉或皮下注射及口服等方法。吗啡口服后需要经过机体一系列的消化和吸收，因此其利用度很低。虽然静脉和皮下利用度高，但是通过血脑屏障的少。因此全身给药(吗啡)不仅所需剂量较大，而且不良反应重[8,9]。
随着麻醉技术的发展和对镇痛给药方式的研究，鞘内持续输注系统临床应用越来越广泛。鞘内给药系统不仅可以显著的降低吗啡各种不良反应的发生几率，而且效果较好[10]。鞘内输注系统给予吗啡通常针对生存期超过3个月以上的患者，而且患者既往无手术禁忌。鞘内输注吗啡其对大脑和脊髓中的阿片受体能够直接发挥作用，通过减少阿片受体和P物质的结合而起到镇痛的效果，并且对脑组织正常神经冲动的发生无抑制作用[11,12]。这也是鞘内给药用药量低、副反应轻的原因。长期应用阿片类镇痛药，人体对其耐受程度会逐渐降低，因此中重度癌痛患者其吗啡的用药剂量会逐渐加大，但是镇痛效果并不理想。此时吗啡的副反应显现出来，尤其是便秘、恶心、呕吐等[13-16]。
此次研究显示，单纯吗啡和吗啡联合罗哌卡因鞘内注射后患者的疼痛评分显著减轻，生活质量明显改善，联合组的吗啡用量也显著减少，但两组患者不良反应的发生率却没有明显差异。这说明鞘内输注吗啡联合罗哌卡因，其镇痛效果明显优于单纯输注吗啡，但是副反应的发生率并没有上升。鞘内注射吗啡已有几十年的历史了，如何使患者能够有一个更加完善的镇痛方案，联合有药是一个研究的热点，学者LIU[17]对于晚期顽固性癌痛在鞘内吗啡联合右美托咪定提出了一个新的主张，本课题选取吗啡联合罗哌卡因解决临床癌痛疼痛提供了一个借鉴，也为我们进一步解决顽固性疼痛提供了一个更加的选择，值得临床推广和应用。
参考文献
[1]谢文强，李伟彦，刘健，等.持续鞘内吗啡联合布比卡因用于中重度晚期癌痛患者的疗效和安全性[J].临床麻醉学杂志，2012,28（6）:585-587.
[2]王昆.癌性神经病理性疼痛的介入治疗[J].中国疼痛医学杂志，2011，17(8)：459.
[3]Hayek SM, Deer TR, Pope JE, et al.lntrathecal therapy for cancer and non-cancer pain[J].Pain Physician, 2011, 14(3):219.
[4]朱捷，刘红云.关于晚期重度癌痛患者鞘内注药护理的探讨[J].世界最新医学信息文摘，2014,14（25）:44-45.
[5]Gogia V,Chaudhary P, Ahmed A, et al.Intrathecal morphine pamp for neuropathic cancer pain: a case report[J].Am J Hoap Palliat Care,2011,46（7）:223-225.
[6]倪家骧，冯威继．芬太尼透皮贴剂治疗晚期癌痛40例．中国疼痛医学杂志，2003(25)：89—91
[7]李俊，丁纪元，黄静.盐酸羟考酮缓释片联合生物电刺激治疗中重度癌痛的疗效及治疗费用分析[J].中国全科医学，2014, 17(3):2254-2255.
[8]陈付强，胡丹，时飞，等.小剂量氯胺酮辅助吗啡自控镇痛治疗晚期癌痛的临床研究[J].中国疼痛医学杂志，2012,18（4）:231-233.
[9]乔宏伟，陈丽霞.芬太尼透皮贴联合复方苦参注射液治疗晚期癌痛39例临床观察[J].现代肿瘤医学，2012, 20(11)：1141-1142.
[10]李静，庄雪梅，杨宗凡，等.奥施康定联合罗通定治疗老年晚期癌痛患者中重度疼痛的临床研究[J].现代肿瘤医学，2014,22（9）:554-555.
[11]李珊珊，刘建芝，刘烈军，等.10 mg硫酸吗啡栓治疗中重度慢性癌痛患者镇痛效果和不良反应的临床研究[J].第三军医大学学报，2010 ，32(9)：663-665.
[12]许跃同.老年肿瘤患者应用阿片类药物治疗中重度疼痛的不良反应及分析[J].中国医药指南，2013,11（16）:602-603.
[13]李颖，张延丽.老年癌症患者疼痛的护理[J].中国民康医学，2013,25（17）：67-69.
[14]刘美凤，李福霞，于翠华，等.中文版慢性疼痛自我效能感量表用于老年癌痛病人的信效度研究[J].护理学报，2012,19（6B）：11-13.
[15]马思奇，邹利乐，李志强．盐酸羟考酮与硫酸吗啡治疗晚期癌痛的疗效观察[J].中国当代医药，2012,19（1）:42-43.
[16]Chrysant SG，Littlejohn T III，Izzo JL Jr，et al.Efficacy and safety observation of continuous intrathecal morphine analgesia for moderate to severe abdominal visceral cancer pain[J].Chinese Clinical Oncology，2013, 18(1)：224-225.
[17]Hong-jun Liu, Xian-zhong Gao, Yi Jin, et al. Effect of Intrathecal Dexmedetomidine on Spinal Morphine Analgesia in Patients with Refractory Cancer Pain. JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE.,2014,17()
通讯作者：
陈兰仁，副教授，硕士生导师
论文作者:孔令锁,张伯康,刘肇芳,金毅,陈兰仁
论文发表刊物:《中国药房》2015年12月第26卷第S2期供稿
论文发表时间:2016/3/4
标签：吗啡论文; 患者论文; 疼痛论文; 晚期论文; 卡因论文; 剂量论文; 阿片论文; 《中国药房》2015年12月第26卷第S2期供稿论文;