湖南省岳阳市妇幼保健院 414000
【摘 要】目的：探讨川崎病（KD）患儿累及冠状动脉（CAL）的危险因素。方法：自2013年2月到2016年6月，收集在湖南省岳阳市妇幼保健院就诊的187例经过临床检查、实验室检查，影像学检查确诊为川崎病及川崎病合并冠状动脉病变患儿，使用Logistic多因素分析对KD合并CAL患儿的收集患者的一般资料，危险因素，比较KD及KD合并CAL患儿之间的差异。结果：在本组受试者中，单因素分析显示，年龄、性别、KD类型、IVIG治疗效果、糖皮质激素耐受情况、发热持续时间，C反应蛋白增高等因素在合并和未合并CAL两组患儿中差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步多因素logistic回归分析发现，当患儿年龄≤1岁.及1--8岁之间.和≥8岁、男性、非典型KD、发热后＞5d接受丙种球蛋白治疗、对IVIG治疗无反应、患持续发热时间＞10d均是CAL发生的独立危险因素（OR分别为1.645、2.076、1.892、1.426、0.248、3.358、2.301、1.704，均P＜0.05），IVIG治疗起始时间＜5d为CAL的保护性因素（OR=0.278，P<0.05）。结论：CAL发生与多种因素有关，年龄（＜1岁和＞8岁）、男性、非典型KD、IVIG治疗起始时间较晚、对IVIG治疗无反应、发热持续时间较长是CAL发生的独立危险因素。
【关键词】川崎病；冠状动脉病变；危险因素；丙种球蛋白
川崎病（KD）也被称为皮肤黏膜淋巴结综合征，其主要病理特点为全身性血管炎性改变，伴有急性发热、出疹等特点的小儿疾病[1]，川崎病合并冠脉病变者可以达到川崎病总发病儿童数量的20-25%左右[3]。严重的心血管病变可以并发心肌梗死、猝死及缺血性心肌病等，严重影响患儿的生活质量[4]，全面回顾川崎病患儿并发心血管病变的危险因素并积极预防对于改善患儿的生活质量，延长寿命具有重要的意义[5]。本研究通过对187例川崎病患儿的临床资料进行分析，并探讨川崎病合并冠脉病变的风险因素。
1.资料和方法
1.1研究对象：2013年2月－2016年6月，收集187例川崎病患儿，患儿随访时间>8周，其中，男98例（52.4%），女89例（47.6%），男女比例1.10：1，年龄3个月到18.3岁，中位年龄3.8岁；中位随访时间11月。其中，典型KD患儿163例（87.2%），不完全性KD者24例（12.8%）。
1.2入组标准：（1）经过临床检查，实验室检查，影像学检查确诊川崎病患儿；（2）经过超声心动诊断，按照是否合并发生冠状动脉病变，将川崎病患儿分别划分入病例组和对照组；（2）患儿临床及实验室检查资料完整。
1.3排除标准：（1）血培养阳性的败血症患儿病例；（2）患儿合并其他器官肿瘤、血液病、先天畸形、遗传代谢病、原发性心肌炎、其他主要器官的原发性疾病；（3）患儿临床及实验室资料不完整。
1.3.1 川崎病的临床诊断标准[4]：患儿常有不明原因发热，持续时间＞5d，并伴有≥4项如下临床表现，且无其它疾病即可明确为典型KD。（1）双侧眼球结合膜充血。（2）四肢变化，包括：急性期时掌跖红斑、手足硬性水肿，恢复期时指趾端膜状脱皮。（3）颈部淋巴结肿大。（4）多形性皮疹。（5）口唇充血皲裂；舌乳头呈草莓舌；口腔黏膜弥漫充血。若上述5项临床表现＜4项即可明确为非典型川崎病[6]。
1.3.2川崎病合并冠状动脉病变的诊断标准[4]：（1）超声检查提示冠状动脉扩张，具体为：年龄＜3岁，冠脉直径＞2.5mm；3-9岁，冠脉直径≥3mm；10-14岁，冠脉直径≥3.5mm。（2）GCAA（巨大冠脉瘤），冠脉内经不低于8mm。（3）超声心动图检查显示冠脉内膜回声增强。（4）CAA：不同形状的冠脉扩张；冠状动脉内直径 4-7mm。
1.4统计学分析：本研究数据用SPSS 20.0 软件进行综合分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较以t检验；计数资料的比较经x2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义
2.结果
2.1 患儿一般临床情况的分析
本组187例患者中，男性98例（52.4%），女性89例（47.6%），男女比例1.10：1，年龄3个月-18.3岁，平均3.8岁；随访时间6-24个月，平均11个月。其中，典型KD患儿127例（67.9%），不完全性川崎病者60例（32.1%）。川崎病合并冠状动脉病变患儿34例（18.2%）各组临床特征单因素分析结果如表1所示。单因素分析显示，年龄、性别、KD类型、IVIG治疗效果、糖皮质激素耐受情况、发热持续时间等因素在合并和未合并CAL两组患儿中差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2实验室检测指标
为了进一步探讨各项化验室检查指标在合并CAL病变中的意义，我们对患儿WBC，RBC，红细胞沉降率，血小板计数，C反应蛋白，Hb等指标进行检测与统计学分析，结果发现，与KD组相比，CAL组CK（U/L），CK-MB（U/L），红细胞沉降率（mm/h），血小板计数（×109），C反应蛋白（mg/dL）等均明显增高，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.3 Logistic回归分析
为了了解不同因素对川崎病合并冠状动脉病变影响因素，我们进一步对多种可能合并CAL的危险因素进行Logistic回归分析发现，KD并发CAL的风险因素可能与年龄、KD类型、性别、IVIG起始治疗时间、发热持续时间与对IVIG的反应等有关，P<0.05，将上述因素纳入回归方程显示：年龄≤1岁以及≥8岁、男性、非典型KD、IVIG治疗开始于发热后＞10d、对IVIG治疗无反应、发热持续时间＞10d为CAL发生的独立危险因素。分析实验室检测指标未发现明显统计学差异（P>0.05）
3.讨论
心脏损害作为川崎病的严重并发症越来越引起临床重视。川崎病冠脉损害的危险因素众多，因此对危险因素的分析对于预防川崎病冠脉病变具有重要意义。在我们的研究中发现，通过对187例川崎病患儿可能合并冠脉病变的危险因素进行分析发现，在本组受试者中，单因素分析显示，年龄、性别、KD类型、IVIG治疗效果、糖皮质激素耐受情况、发热持续时间，C反应蛋白，等因素在合并和未合并CAL两组患儿中差异有统计学意义（P＜0.05）。CAL损害在超声心动图中主要以CAA和管状动脉瘤为主[7]，本组研究中，187例川崎病患儿中，合并冠脉病变者24例，占总入组患者人数的12.8%。其中男女比例为男女比例1.10：1。这一结果与既往研究结果较为一致[8-9]。
本组患儿均为汉族儿童，我们研究发现，CAL的独立危险因素包括：年龄＜1岁和＞8岁；男性；非典型KD；IVIG治疗开始于发热后＞5d；对IVIG治疗无反应；发热持续时间＞10d。以上各危险因素的OR分别为1.645、2.076、1.892、1.426、0.248、3.358、2.301、1.704，均P＜0.05，VIG治疗起始时间＜5d为CAL的保护性因素（OR=0.278，P<0.05）。有研究表明，在婴幼儿出生后，随着肺通气增加，外周循环中氧分压增加，进一步促进心脏发育，心肌致密化以及冠脉形成[10]。因此，在低龄儿童及早产儿中CAL发病率较高；而在年长儿童中，由于临床症状较为复杂，通常由于延误诊断造成冠脉损害所致。Campbell等[12]曾经报道川崎病的辅助治疗方法，通常情况下，有10-20%的KD患儿对静脉注射免疫球蛋白存在抵抗，丙球抵抗患儿其CAA的发生风险较将明显增加。此外，还有80-90%患儿在超声心动图中可以发现冠脉内径增粗等病理性变化，这样的患儿也被认为是高危患者，上述患儿通常也可以采用适当的辅助治疗方案。辅助治疗方案的候选药物包括并中糖皮质激素，肿瘤坏死因子抑制剂，钙调神经磷酸酶抑制剂以及白细胞介素1（IL-1）受体阻滞剂等。此外，还有动物实验研究表明，他汀类药物可以抑制川崎患儿冠脉瘤的进展。但其临床治疗作用还需要进一步探讨。
在既往研究中，有关糖皮质激素和丙种球蛋白的治疗是否为CAL病变危险因素一直存在争议，一种观点认为，在应用糖皮质激素联合大剂量丙种球蛋白联合治疗后可以缓解川崎病患儿临床症状，因此降低CAL发病，Wu等研究发现，川崎病患者中，血清和糖皮质激素诱导的CD4+T细胞蛋白激酶1（SGK1）表达水平上调与RORC和IL-17A呈正相关，从而改善预后。但在部分川崎病患儿中，可以出现糖皮质激素或丙种球蛋白治疗抵抗的现象，而不利于患儿预后。在我们的研究中发现，在CAL患者中，对IVIG有反应者患者数量明显多余无反应者（21：3）；而未使用糖皮质激素治疗者则明显多余使用糖皮质激素治疗者（18：6），与单纯KD患儿相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。这一结果提示，在川崎病患儿中，治疗药物的选择对于CAL的发生具有重要意义。
川崎病发作过程中通常可伴有白细胞增高，中性粒细胞增高，红细胞分布宽度增加，CRP增高以及血沉加快以及心肌标志物增高等现象，这些现象提示患者处在炎症性疾病的活动期，对于临床诊断和提示川崎病具有较好的参考价值以及治疗指导价值。但是本研究结果发现，上述指标并不能作为KD合并CAL的危险因素（P>0.05）。我们认为，血清学指标在川崎病的诊断中固然重要，但是对于KD与KD合并CAL的患儿来讲，上述指标通常在呼吸道感染等多种疾病中都可能发生变化，因此使用血清学指标评价KD合并CAL时，由于不同患儿CAL发生的时间不同，血清学指标的变化也可能是由于出现了CAL病变后继发血清学改变，因此特异性较差，当川崎病患儿出现心肌标志物增高，白细胞增高以及CRP增高时，可疑诊CAL，但非特异性血清学指标变化并不能作为KD合并CAL的危险因素。
综上所述，我们认为，在汉族川崎病患儿中，CAL发生与多种因素有关，年龄（＜1岁和＞8岁）、男性、非典型KD、IVIG治疗起时间较晚、对IVIG治疗无反应、发热持续时间较长是CAL发生的独立危险因素。
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论文作者:吴正春
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第6期
论文发表时间:2017/7/13
标签：患儿论文; 川崎论文; 因素论文; 冠状动脉论文; 危险论文; 统计学论文; 激素论文; 《中国蒙医药》2017年第6期论文;